Nedelja, 4. 2. 2024, 21.47
9 mesecev, 2 tedna
Intervju
Kritično o slovenskem zdravstvu: Včasih so tudi ljudje del težave
Termometer prikazuje, kako vroč je članek.
Termometer prikaže, kako vroč je članek.
2,97
"Veljati bi moralo, da za enako delo dobiš enako plačilo. In predvsem bi razlike v plačilu morale odražati razlike v zahtevnosti dela in v obremenitvah ljudi," o dvigu plač starejšim oz. izkušenejšim zdravnikom meni sogovornica.
"Stavka zdravnikov se odvija v neugodnem času, sploh pa dvig zdravniških plač ne bo rešil vseh izzivov, ki jih imamo v slovenskem zdravstvu," je trenutne razmere za Siol.net komentirala Petra Došenović Bonča z Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani. Je strokovnjakinja za ekonomiko javnega sektorja in ekonomiko zdravstva, ki okrca tudi politiko in pove, da se o istih težavah pogovarjamo že dvajset let. Za dolgoročno vizijo sprememb prave volje ni, doda. "Ves čas rešujemo neke akutne težave in gasimo požare, ne ukvarjamo pa se z resnimi strateškimi izzivi."
Res da je stavka legitimna pravica izražanja nezadovoljstva, kar trenutno počno v Sindikatu zdravnikov in zobozdravnikov Slovenije (Fides), ki je pred dnevi stavko še dodatno zaostril, a njihove zahteve za boljše plače so povezane z vrsto drugih izzivov v slovenskem zdravstvenem sistemu, meni Petra Došenović Bonča.
"En vidik je višina plač zdravnikov, drug neustrezni pogoji dela, potem pa moramo upoštevati še dejstvo, da je kadrovski primanjkljaj tudi pri drugih poklicnih skupinah, ki zagotavljajo zdravstveno in administrativno podporo v zdravstvenih institucijah. Plače torej niso izziv samo pri zdravnikih, ampak tudi pri vseh preostalih zdravstvenih in nezdravstvenih delavcih, ki so v službah tudi zato, da zdravnike razbremenijo oziroma jih podpirajo. Imeti stavko samo za en profil zdravstvenih delavcev je zato velika težava, saj ne gre samo za njihove težave," pravi.
Dvig plač bi lahko pomenil podražitev zdravstvenih storitev
Ob aktualni zdravniški stavki pozabljamo, da je zdravstvena dejavnost drugačna od številnih drugih dejavnosti v javnem sektorju, saj ni financirana neposredno iz proračuna po stroških delovanja, pove. Denar za storitve po različnih plačilnih modelih zagotavlja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), a sredstva so omejena.
"Če bi se dvignile plače, ki predstavljajo od 60 do 80 odstotkov vseh stroškov, je jasno, da se bodo podražile zdravstvene storitve. Če je na voljo določen obseg sredstev, se bo treba dogovoriti, katere storitve so še na voljo, in definirati košarico zdravstvenih storitev. Po drugi strani pa imamo še precej notranjih rezerv. Višje plače bi lahko zagotovili, če bi se lotili nekaterih resnih nalog," meni Došenović Bonča.
Resnih strateških izzivov se sploh še nismo lotili.
Prihranke vidi v reorganizaciji zdravstvene mreže, boljši učinkovitosti med izvajalci in načinu obračunavanja cen oz. plačilnih modelih, saj je veliko zastaranih in se leta niso posodabljali.
"Tudi spremljanje efektivno opravljenega dela je nekaj, kar je v tak sistem, ko se pogovarjamo o pravičnem plačevanju zdravstvenih delavcev, treba vključiti. Pri zdravnikih obstajajo številni primeri, kjer dve tretjini plače na koncu predstavljajo dodatki. Ustrezno bi bilo treba regulirati tudi te dodatke. Zdaj pa imamo na nek način stanje, ko je osnovna bruto plača v bistvu dodatek na dodatke. In to zagotovo vnaša anomalije v sistem."
V Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana ocenjujejo, da bi bil lahko izpad prihodkov zaradi zdravniške stavke od 100 tisoč do 350 tisoč evrov na dan. Vsak dan glede na podatke in analize v največji zdravstveni ustanovi v državi izpade od tri do štiri odstotke obravnav, so sporočili iz kliničnega centra.
Zdi se, da pravega interesa za spremembe ni
"Morda pa težav ne prepoznavamo kot dovolj resnih," na vprašanje, zakaj se že dvajset let pogovarjamo o nujnih spremembah v zdravstvu, pa se nič korenito ne spremeni, odgovori sogovornica.
"Naš zdravstveni sistem je res izziv. Imamo sistem, ki ima vgrajene 'mehke proračunske omejitve'. Če na primer ZZZS omeji svojo blagajno, neustrezno regulira cene ali pa neustrezno načrtuje obseg zdravstvene košarice, se to prenese na izgube izvajalcev, ki pa imajo za takšne razmere varovalko. Ustanovitelj mora namreč izgube pri izvajalcih kriti, to pa je v primeru javnih zdravstvenih zavodov država. Po epidemiji covid-19 smo imeli precej transfernih plačil iz proračuna, ki je zagotovil dodatno financiranje v zdravstvu, in če na ta način ves čas malo po malo te izgube prenašamo z enega deležnika na drugega, potem seveda resnega interesa, da se spremembe izvedejo, ni."
Zastarani plačilni modeli in normativi Zelene knjige iz osemdesetih
Ob znanih sredstvih, ki so na voljo za financiranje, tudi ni povsem jasno, katere so storitve, ki jih plačujemo, še pove. "Nimamo nekega kataloga storitev, kjer bi bilo povsem razumljivo, kaj se plačuje. Tudi številni plačilni modeli, kar je vendarle odgovornost ZZZS, se spreminjajo zelo počasi."
Zdravniška "senioriteta"
Ali se Došenović Bonči zahteva Fidesa po dvigu plač starejšim zdravnikom zdi upravičena, težko sodi, pravi pa, da je zagotovo treba poskrbeti, da so razmerja ustrezno urejena.
"A ne samo med zdravniki, ampak tudi z drugimi profili v zdravstvu. Mnogi organizacijski izzivi in administrativne ovire so povezani s tem, da ni ustrezne podpore tudi v zdravstvenih organizacijah. Sicer pa mislim, da je ta 'senioriteta' v naše sisteme vgrajena kar historično. Veljati bi moralo, da za enako delo dobiš enako plačilo. In predvsem bi razlike v plačilu morale odražati razlike v zahtevnosti dela in v obremenitvah ljudi. Kar je sicer delno lahko povezano s starostjo, saj izkušenejši zdravniki te stvari tudi praviloma počnejo, ni pa nujno."
Umiki soglasij kot opozorilo
Umike soglasij zdravnikov za delo pri drugem delodajalcu ekonomistka komentira kot opozorilo.
"Obstaja evropska regulativa, ki omejuje delovni čas zdravnikov navzgor, in te omejitve so povezane z varstvom oziroma zaščito pacientov, saj potrebujemo spočite zdravstvene delavce, da lahko varno opravljajo svoje delo. S tega vidika razumem umik soglasij kot neko opozorilo, da je treba na te obremenitve paziti. Dejansko pa mislim, da je težava v tem, da so obremenitve zelo različne."
Meni, da bi bilo treba najprej ugotoviti, kakšne so dejansko obremenitve, ali pa vzpostaviti nek sistem, ki bi omogočal enakomernejšo obremenitev med zdravniki in zdravstvenimi delavci. "Zagotovo niso vsi zdravniki v enakem položaju, med njimi so kar precejšnje razlike," še pravi.
Ni prave volje ali pa se o določenih izzivih nočemo pogovarjati
"Ves čas rešujemo različne akutne težave, gasimo požare in se ne ukvarjamo z resnimi strateškimi izzivi, posledica pa je, da so te akutne težave vedno večje," je o tem, kaj bi bilo treba nujno spremeniti v slovenskem zdravstvu, še dejala Došenović Bonča in nanizala najpomembnejša izhodišča.
Košarica storitev
Na prvem mestu je zagotovo košarica storitev, poudari. "Kako velika bo, kako sploh načrtujemo strukturo košarice in kakšni bodo viri financiranja, saj se ves čas zanašamo samo na kolektivne vire financiranja. Pogodbe z izvajalci se sklepajo kot v preteklosti, treba pa je upoštevati, kakšne so potrebe danes, in spreminjati strukturo košarice. Ko imamo novo tehnologijo, je treba morda kakšno stvar iz košarice izločiti. To, da rečemo, da nimamo denarja za novo tehnologijo, ni rešitev."
Uvajanje novih tehnologij
Na ministrstvu za zdravje so že oblikovali delovno skupino, ki se ukvarja z vključevanjem in presojo novih tehnologij. "Pomembno je tudi, kako se sploh odločamo o vključevanju novih tehnologij. Odločanje o zdravilih na primer teče drugače kot o investicijah v opremo in drugače, kot se odločamo o zdravstvenih storitvah ali medicinskih pripomočkih. Transparentno odločanje o različnih novih tehnologijah je nujno za racionalno razporejanje omejenih virov," je dodala.
Vpliv na uporabnike
Področje, o katerem so nočemo pogovarjati, je, kako in s katerimi mehanizmi vplivati na uporabnike, razlaga naprej.
"S kolektivnim financiranjem ljudje nič ne čutimo proračunskih omejitev in nas nič ne udari po žepu, ko koristimo zdravstvene storitve. Tudi s tem je povezane precej neracionalnosti. Vsi javni zdravstveni sistemi uporabljajo bodisi finančne bodisi nefinančne mehanizme, da vplivajo tudi na uporabnike. Pri nas se o finančnih spodbudah v obliki nekih doplačil, ki niso zavarovana, ne želimo pogovarjati, vratarstvo, ki je pomemben nefinančni mehanizem, ne deluje dobro. Ampak dejstvo je, da imamo v Sloveniji ogromno posameznikov, ki ne pridejo na naročene preglede in ki na primer neupravičeno hodijo na urgenco, kar tudi poglablja čakalne dobe," je opozorila.
Ob umiku soglasij za nadurno delo se zdravstvo ne bo vrnilo na raven delovanja pred januarjem, organizacija zdravstva se bo poslabšala, čakalne dobe in dostopnost do specialističnih obravnav pa še bolj podaljšale, so v petek v luči zdravniške stavke opozorili v Slovenskem zdravniškem društvu.
"Silosno" razmišljanje o javni mreži
Pomembno izhodišče je po njenem tudi, na podlagi katerih kriterijev oblikujemo javno mrežo. Zagovarjanje dostopnosti je povsem na mestu, a bolj bi morali po njenem mnenju razmišljati o optimalni velikosti in kakovosti.
"Morda se komu v lokalni skupnosti zdi dobra ideja, da bi bila bolnišnica v vsaki vasi, za kar pa nimamo dovolj kapacitet. Poleg tega bi bil potreben zadosten obseg pacientov, obravnav ali pa določenih tipov operacij, da je zdravstvena obravnava varna. Mislim, da ko se pogovarjava o mreži, pri nas še vedno preveč 'silosno' razmišljamo v zdravstvu – imamo primarno, sekundarno in terciarno zdravstvo, vsak pacient pa si želi vedeti le, kakšna je mreža izvajalcev za določeno bolezen. Če si onkološki bolnik, želiš vedeti, kako je v Sloveniji videti mreža za obravnavo tega problema. Spraševati bi se torej morali, kako mrežo razvijati po boleznih, ne pa po vrstah zdravstvenih dejavnosti."
80 odstotkov težav, ki jih imamo v Sloveniji, imajo vsi zdravstveni sistemi, še doda. Izziv je tudi v tem, da je Slovenija majhna država in je nekatere odločitve res težje izpeljati.
"Reorganizacija mreže se ne bo zgodila čez noč, ker to ne gre. Lahko pa zadeve izboljšujemo postopno – najprej izberemo na primer od tri do pet bolezni, postavimo zanje mrežo in registre ter v petih letih že lahko vidimo, ali mreža deluje ali zahteva prilagoditve."
Sodobnejši plačilni modeli
Došenović Bonča izpostavi še, da bi morali nujno posodobiti plačilne modele izvajalcem zdravstvenih storitev, ki bi jih spodbujali k učinkovitemu poslovanju. V svetu se razvijajo že sodobnejši plačilni modeli, ki upoštevajo tudi izide zdravstvene obravnave. Nekaj poskusov pri nas je sicer že bilo.
"To so teme, ki jih bomo morali nujno nasloviti. Dokler tega ne bo, nikoli ne bo povsem jasno, kdo je za kaj odgovoren. In če ni povsem jasno, kdo je za kaj odgovoren, tudi nihče nikoli ni kriv." S tega vidika Došenović Bonča poziva k resni prenovi sistema splošnega dogovarjanja.
Bi neodvisen nacionalni inštitut za kakovost v zdravstvu rešil težave?
"Drži, da je področje kakovosti izredno pomembno, a spet bi bilo treba jasno določiti, kakšne naloge ta agencija ima – kdo določa nek minimalen standard, ki ga morajo izpolnjevati vsi. Ob tem je nujno treba opredeliti še, katere pogoje bi moral izpolnjevati za vključitev v javno mrežo, kar velja za zasebne in državne izvajalce. In da vzpostavimo razmere, kjer se ne samo spremljajo različni kazalniki kakovosti in varnosti, ampak se tudi dejansko uporabljajo – da se primerjajo izvajalci in se razvija mreža. To nalogo bi morali opraviti že pred leti."
In na koncu politična volja ...
Velik izziv za razmere v zdravstvu vidi tudi v politični nestabilnosti.
"Ves čas menjamo ljudi na vrhu, tudi na ministrstvu, kar zagotovo ne prispeva k temu, da bi lahko uresničili neke zastavljene cilje, saj z novim prihodom ne velja, da bi cilje ohranili. Vsak nov zdravstveni minister ima svoj program. Mislim, da bi potrebovali neko zavezo na nacionalni ravni, kako želimo, da je v srednje- in dolgoročnem obdobju videti zdravstveni sistem, k temu pa bi morale stremeti tudi različne vlade. Ko se pogovarjaš, hitro ugotoviš, da je kar veliko strinjanja o tem, kaj so ključni izzivi in kaj bi bilo treba narediti, da pa se stvari ne zgodijo, je razlogov verjetno več. Vsako spremembo je težko narediti, ker so včasih tudi ljudje del težave. Varnejše se namreč mnogim zdi ostajati v sistemu, ki ni optimalen, ga pa poznajo," še pravi Došenović Bonča.
Sklene, da nam manjka dolgoročna vizija. Ter zelo rigorozno in disciplinirano uresničevanje te vizije po malih korakih. "Če bi te stvari počeli postopoma, bi v desetih letih v zdravstvu spremenili marsikaj."
