Petek, 16. 2. 2024, 11.06
8 mesecev, 3 tedne
Želodec odstranili napačnemu pacientu, vzorce zamenjali pri zunanjem sodelavcu #video
Termometer prikazuje, kako vroč je članek.
Termometer prikaže, kako vroč je članek.
6,88
Na Onkološkem inštitutu so januarja operirali pacienta, ki naj bi imel raka želodca. Želodec so mu tudi odstranili. Kasneje so ugotovili, da se je zgodila napaka in raka v resnici sploh ni imel. Pri pacientih je prišlo do zamenjave vzorcev tkiv, zaradi česar je bil na nadaljnje zdravljenje in operacijo napoten napačen bolnik. Da je prišlo do zamenjave vzorcev, je bilo ugotovljeno po opravljenem posegu, ko so na patološkem oddelku Onkološkega inštituta opravili pregled odvzetih tkiv, ki je pokazal odstopanja. Po celotnem pregledu poti bolnika so ugotovili, da je do zamenjave prišlo v Medicinskem centru Barsos.
Napaka se je zgodila, ker je zunanji izvajalec, ki opravlja diagnostiko, zamenjal tkivna vzorca dveh pacientov, zato je bil operiran napačen pacient.
Medicinski center Barsos je po besedah direktorice Urše Murn zaradi primera odstranitve želodca napačnemu bolniku urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu ministrstva za zdravje zaprosil za nadzor. Uradu so dogodek tudi prijavili. Do dogodka je prišlo zaradi zamenjave vzorcev tkiv, zaradi česar je bil na operacijo napoten napačen bolnik.
Predstojnik Inštituta za patologijo Jože Pižem, direktorica Medicinskega centra Barsos Urša Murn, strokovna direktorica Onkološkega inštituta Irena Oblak in predstojnik sektorja operativnih dejavnosti na Onkološkem inštitutu Ljubljana Gašper Pilko.
"Izredno mi je žal, da vam moram sporočiti, da se je zgodil neljub dogodek, ki ga vsi iskreno obžalujemo," je na novinarski konferenci povedala direktorica Medicinskega centra Barsos Urša Murn. Gastroenterolog njihovega centra je v začetku januarja s strani Onkološkega inštituta prejel informacijo, da pri pregledu odstranjenega tkiva njihovega bolnika niso našli rakavih celic in so zato na Onkološkem inštitutu še sami opravili dodatno analizo prvotnega vzorca biopsije, ki pa je potrdila prisotnost rakavih celic, je pojasnila direktorica Medicinskega centra Barsos.
Zaradi suma, da je prišlo do zamenjave vzorcev tkiv, so na Barsosu sprožili preiskavo izvedenih postopkov in Inštitut za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani zaprosili za ponovno analizo in identifikacijo vzorcev. Prejeti rezultati so to potrdili. O tem so nemudoma obvestili oba bolnika, je pojasnila Urša Murn, direktorica Medicinskega centra Barsos.
Urša Murn, direktorica Medicinskega centra Barsos
"Kje v postopku je pri nas prišlo do napake, žal še ni mogoče z gotovostjo reči, a samo dejstvo, da je do zamenjave vzorcev in s tem do škode za bolnika prišlo, globoko obžalujemo," je povedala direktorica Barsosa Urša Murn. Zato so za izredni nadzor zaprosili Urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu, ki mu je bil dogodek že prijavljen. "Iskali bomo dodatne ukrepe in protokole, da se tovrstne zamenjave ne bi ponovile. Smo tudi v stiku s pacientoma in skupaj bomo poiskali najustreznejše rešitve, ki jima bodo vsaj malo ublažile situacijo," je še dodala direktorica medicinskega centra Barsos.
O sumu zamenjave vzorcev je bila direktorica Medicinskega centra Barsos obveščena 8. januarja.
Na Inštitutu za patologijo ugotovili, da je prišlo do zamenjave tkivnih vzorcev dveh bolnikov
Po zaprosilu dodatne analize je Inštitut za patologijo naročil analizo istovetnosti vzorcev na Inštitutu za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Preiskava je pokazala, da je bil vzorec, v katerem je bil ugotovljen rak želodca in je bil poslan v pregled na ime bolnika A, dejansko vzorec bolnika B in ni ustrezal vzorcu odstranjenega želodca bolnika A. Tako so na Inštitutu za patologijo ugotovili, da je z veliko verjetnostjo prišlo do zamenjave tkivnih vzorcev dveh bolnikov, o čemer so nemudoma obvestili Medicinski center Barsos. Hkrati so na Inštitutu za patologijo izvedli ponovno preverjanje protokolov v zvezi z obravnavo obeh bolnikov in izvedli notranjo revizijo, ki je na podlagi pregleda fotodokumentacije in časovnih žigov posameznih laboratorijskih procesov ugotovila, da do zamenjave vzorcev ni prišlo na Inštitutu za patologijo.
Jože Pižem, predstojnik Inštituta za patologijo
"Operiran je bil pacient, ki raka ni imel, hkrati pa pacient, ki je raka imel, ni bil takoj zdravljen," je povedal predstojnik Inštituta za patologijo Jože Pižem. Kot je dodal, vsi kazalniki kažejo na to, da do zamenjave vzorcev ni prišlo na njihovem inštitutu.
Bolnik je v drugi polovici oktobra 2023 prišel v triažno ambulanto Onkološkega inštituta s histološkim izvidom biopsije, iz katerega je izhajala diagnoza raka želodca. V roku enega tedna je bolnik na Onkološkem inštitutu opravil prvi pregled in potrebne, s strokovnimi smernicami predvidene dopolnilne slikovne diagnostične preiskave. Bolnik je bil v skladu s strokovnimi priporočili obravnavan na multidisciplinarnem konziliju za rake prebavil. Glede na histološki izvid iz akreditiranega laboratorija, ki je pri diagnosticiranju te vrste raka in odločitvi za način zdravljenja odločilen, je konzilij svetoval operativno zdravljenje. "Naši zaposleni so bili ob tem dogodku pretreseni. Rada pa bi poudarila, da je bila ravno skrbnost zaposlenih na Onkološkem inštitutu tista, zaradi česar smo sploh posumili, da bi lahko prišlo do zamenjave vzorcev pri diagnostiki," je povedala strokovna direktorica Onkološkega inštituta Irena Oblak.
Operativno odstranjeno tkivo je bilo po ustaljenem postopku poslano na patološki pregled na Oddelek za patologijo OI, ki je pokazal, da v tkivu odstranjenega želodca raka ni bilo. Zaradi ugotovljenega odstopanja so na Oddelku za patologijo OI v drugi polovici decembra opravili dodatno analizo vzorca tkiva iz prvotne biopsije, ki jo je bolnik opravil v Medicinskem centru Barsos. Rezultati preiskave so potrdili, da gre v vzorcu te biopsije, ki je bila odvzeta v MC Barsosu, za raka.
Kirurg z Onkološkega inštituta je o navedenem obvestil pristojnega specialista v MC Barsos. Konec januarja 2024 pa je MC Barsos obvestil Onkološki inštitut, da je najverjetneje prišlo do zamenjave vzorcev med dvema bolnikoma. OI je ob tem takoj kontaktiral bolnika, ki je bil o dogodku že predhodno obveščen s strani Barsosa, je pojasnil predstojnik sektorja operativnih dejavnosti na Onkološkem inštitutu Ljubljana Gašper Pilko.
Na ministrstvu za zdravje obžalujejo, da je prišlo do hude napake, zamenjave tkivnih vzorcev dveh bolnikov. V odzivu so zapisali, da se zavedajo resnosti situacije, ki vpliva na paciente, njihove svojce in tudi zdravstveno osebje. Vse vpletene institucije bodo pozvali k uvedbi internega strokovnega nadzora.
Na ministrstvu so bili o zamenjavi histopatološkega materiala obveščeni v četrtek s strani izvajalca zdravstvene dejavnosti, ko je opozorilni nevarni dogodek prijavil po predvidenem protokolu.
Slednji sicer nalaga izvajalcem, da najkasneje v 48 urah po dogodku oziroma po odkritju anonimizirano sporočijo opozorilni nevarni dogodek na urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu, v svoji organizaciji pa v roku 45 dni izvedejo analizo vzrokov in načrt ukrepanja. Poročilo o realizaciji ukrepov, predvidenih za preprečitev morebitnih podobnih odklonov, morajo v treh mesecih po dogodku poslati na omenjeni urad.
Na ministrstvu so še zapisali, da protokol ne predvideva takojšnjega obveščanja javnosti. "Je pa prav, da je javnost obveščena in seznanjena z anonimiziranim poročilom po opravljeni analizi," so dodali.
V Zdravniški zbornici so ob primeru, ko so zaradi menjave vzorcev tkiv na Onkološkemu inštitutu Ljubljana napačnemu bolniku odstranili želodec, opozorili, da je ob vsaki napaki v zdravstvu treba najprej ugotoviti vsa dejstva. "Potrebna je preiskava in ukrepanje, da se takšni primeri ne ponovijo," so zapisali v sporočilu za javnost.
Kot so navedli, so s konkretnim primerom seznanjeni le iz medijev. "Podpiramo pa pripravljenost organizacij, da se zadevo razišče, ugotovi, zakaj in kdo je zamenjal tkivna vzorca dveh pacientov, ter zadevo transparentno predstavi vsem udeleženim ter javnosti," so zapisali.
Ob tem poudarjajo, da je treba ob vsaki napaki v zdravstvu najprej natančno razjasniti in ugotoviti vsa dejstva in okoliščine. "Sistemski nadzor, ki ga lahko izpelje ministrstvo za zdravje, lahko pregleda celoten postopek in preveri odgovornost zdravstvenih delavcev različnih strok, zato vanj svoje člane imenujejo vse strokovne organizacije," so še pojasnili.
