Ponedeljek, 13. 3. 2017, 4.00
6 let, 6 mesecev
Oštevilčeno: zdravstvena reforma
Analiza zdravstvene reforme: za zdravje bo plačevalo pol milijona več ljudi, kot je dohodninskih zavezancev
Termometer prikazuje, kako vroč je članek. Skupni seštevek je kombinacija števila klikov in komentarjev.
Termometer prikaže, kako vroč je članek. Skupni seštevek je kombinacija števila klikov in komentarjev.
9,15
12
Analizirali smo zdravstveno reformo, ki je v javni obravnavi: nekaj rešitev je dobrih, nekaj pa nevarnih; reforma se ukvarja zlasti s tem, katere račune bo plačeval zavod za zdravstveno zavarovanje; finančno shemo reforme bi porušila že običajna nihanja v poslovanju; reforma verjetno ne bi prestala resnejše preizkušnje, ne gospodarske ne zdravstvene; simulacije kažejo 50-odstotno verjetnost, da bo že v prvih letih po sprejemu reforme zmanjkalo denarja.
Ključni poudarki:
- Slovenija potrebuje zdravstveno reformo. A predlog ministrstva za zdravje še ni dovolj zrel. Prinaša nekaj dobrih rešitev, nekaj pa jih je nevarnih.
- Predlagana reforma predvsem določa, katere zdravstvene račune bo plačeval Zavod za zdravstveno zavarovanje.
- Reforma določa, kako bodo zavodu državljani in gospodarstvo dajali denar.
- Zdravstveno nadomestilo naj bi povsem pokrilo izpad prihodkov od ukinjenega dopolnilnega zavarovanja. A jih ne.
- Reforma prinaša tudi nova administrativna bremena.
- Zdravstvena reforma ne želi samo prerazporediti bremena med plačniki, želi jim tudi pobrati več denarja kot doslej – presežke pa nameniti v rezervni sklad.
- Finančna konstrukcija, na kateri temelji reforma, je zelo krhka – zamajejo jo lahko že povsem "običajna" nihanja v poslovanju.
- To pa tudi pomeni, da najbrž sploh ne bi prestala resnejše preizkušnje – pa če je gospodarske narave (kot recesije) ali zdravstvene (kot izbruh nevarne epidemije).
Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc je sredi januarja javnosti predstavila zdravstveno reformo. Od predstavitve naprej je njen predlog v javni razpravi. Natančneje, gre za predlog novega Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. To je področje, ki ga po malem krpamo že vse od leta 1993, ko je Slovenija prvič korenito spremenila svoj zdravstveni sistem.
Slovenija zdravstveno reformo v letu 2017 potrebuje. Sicer bo luknja v zdravstveni blagajni že letos znašala 83 milijonov evrov, v letu 2018 pa bo narasla na 228 milijonov. Brez temeljite reforme bo primanjkljaj vsako leto večji, do leta 2022 se ga bo skupaj nabralo za slabo milijardo in pol evrov (ocene so iz Strokovne utemeljitve reforme, ki jo je ministrstvo za zdravje pripravilo ta mesec).
Luknja v zdravstveni blagajni je vse večja. Če reforme ne bomo sprejeli, bomo do leta 2022 nabrali za milijardo in pol evrov dolga.
Težava pa je, da predlagana reforma sloni na zelo trhlih finančnih temeljih. O tem pišemo v tokratnem prispevku Oštevilčeno.
Kaj prinaša reforma
Preden se posvetimo podrobnostim – širša slika. Kaj ta reforma sploh prinaša?
Predlog nove reforme določa, kaj vse je v košarici
- zdravstvenih storitev,
- zdravil,
- živil in pripomočkov, ki jo v celoti plača Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).
A samo na načelni ravni, natančne sezname bosta morala zavod in ministrstvo še pripraviti. Da je plačnik zavod v celoti, pomeni, da so ukinjena doplačila zavarovancev – odpravljeno je torej dopolnilno zavarovanje, s tem pa tudi glavni dohodek zasebnih zdravstvenih zavarovalnic.
S tem bo reforma najverjetneje uničila zasebne zdravstvene zavarovalnice. Sicer reforma ustvarja pogoje za veliko manjši trg zdravstvenih zavarovanj. Ta bi lahko pokrila, med drugim, nadstandardne zdravstvene storitve, druga mnenja, estetske posege, spremembo spola ali reševalne prevoze iz tujine.
Je pa seveda veliko vprašanje, ali bi se zavarovalnicam sploh splačalo ponujati takšna zavarovanja (Strokovna utemeljitev reforme, ki jo je MZ pripravilo ta mesec, o tem ne govori).
Ukinitev dopolnilnega zavarovanja bi lahko pomenila tudi izpad prihodkov za zdravstvene zavarovalnice.
Torej reforma najbrž pomeni konec vse gospodarske panoge (in z njo povezanih delovnih mest).
Košarica, ki jo določa reforma
Reforma tudi opredeljuje, kdo vse je upravičen do osnovne košarice zdravstva. Določa, kdo vse v Sloveniji je zdravstveno zavarovan.
Hiter povzetek: reforma določa, katere račune mora ZZZS plačati. Spreminja pa tudi način, kako je ZZZS organiziran, zato da bi svoje račune plačeval z nižjimi stroški. Zelo na grobo; generalnemu direktorju reforma daje več pooblastil, tudi za to, da se z dobavitelji pogaja za nižje cene.
Ključno pa je tudi, da reforma določa, kdo vse bo ZZZS moral dati denar, da bo ta lahko sploh plačeval zdravstvene račune. Več bo plačil iz državnega proračuna, torej splošnih davkov. Več pa bo tudi zdravstvenih prispevkov – ne samo, da se bodo za številne davkoplačevalce ti krepko zvišali, tudi številčnejši bodo.
Reforma opredeljuje, kdo vse je upravičen do osnovne košarice zdravstva.
Predlog ministrstva določa, da bi se zdravstvo po novem financiralo iz štirih različnih vrst prispevka:
- kot v zdajšnji ureditvi, iz prispevkov delodajalcev in
- prispevkov zavarovancev,
- po novem pa tudi iz ločenega zavarovanja za poškodbo pri delu in poklicno bolezen, ki doslej ni bilo obračunano posebej.
- Največ pozornosti je požel predlog novega zdravstvenega nadomestila, ki naj bi v celoti nadomestil prihodke dodatnega zdravstvenega zavarovanja. To bo ukinjeno z letom 2019.
Reforma ne povečuje samo števila prispevkov, predvideva njihovo povišanje. Razširi kategorije zaslužkov, po katerih se določa višina zdravstvenih prispevkov. Odslej zdravstveni dacarji ne bodo upoštevali le osnovne plače, ampak bodo upoštevali tudi vse dodatne dohodke (na primer iz popoldanskega dela, najemnin ali finančnih naložb).
Reforma uvaja tudi enotno prispevno stopnjo za zavarovance, kar poenostavi administracijo in lahko posledično nekoliko zniža birokratske stroške. Ali se bo to tudi res zgodilo, bo na koncu odvisno od pravilnikov in podzakonskih aktov. Ti za zdaj niso objavljeni.
Predlog zdravstvenega zakona pa tudi odpravlja spodbude, da bi ljudje z "davčno optimizacijo" zniževali svoj zdravstveni prispevek, na primer z odločitvijo, kakšne vrste račun bodo izstavili za opravljeno delo. To krepi solidarnost, saj so predvsem bogati tisti, ki se poslužujejo davčne optimizacije (nekateri ji pravijo kar izogibanje davkom; treba je poudariti, da to ni isto kot davčna utaja, ki je nezakonito početje).
Vendar pa predlog hkrati ustvarja napačne spodbude – ljudje, ki svoj redni dohodek dopolnjujejo z obstranskim delom, bodo morali dvakrat premisliti, ali so dodatni prilivi dovolj visoki, da jih ne bodo izničili toliko višji zdravstveni prispevki. Sicer bodo odklonili dela, ki bi jih pred zdravstveno reformo še sprejeli.
Reforma pa ne pove nič o tem, kako so organizirani izvajalci zdravstvenih storitev. Ali drugače, ne vsebuje ukrepov za povečanje kakovosti in učinkovitosti zdravstvenega sistema. Ničesar ne pove o tem, zakaj je račun, ki ga po novem v celoti plača ZZZS, takšen, kot je. Razen da pooblašča generalnega direktorja ZZZS, da se pogaja o nekaterih cenah.
Reforma od blizu
Takoj je treba opozoriti, da predlog zakona postavlja samo okvirna izhodišča. Podrobnosti bodo še sledile. Med drugim bo treba sprejeti:
- resolucijo zdravstvenega varstva,
- akcijski načrt zdravstvenega varstva,
- program izvajanja zdravstvenih storitev,
- pogoje zagotavljanja medicinskih pripomočkov,
- sezname različnih pravic,
- splošni akt zavoda.
In še in še, v zakonskem predlogu je vsaj 31 členov, ki zahtevajo sprejem novih dokumentov.
Reforma v zdajšnji obliki torej obstaja predvsem na ravni izhodišč, splošnih načel. Nekaj je dobrih. Na primer že omenjena enotna prispevna stopnja zavarovancev, ki bo vsaj malo zmanjšala nepreglednost in administrativno breme. Manj je različnih kategorij zavarovancev in jasno je opredeljeno, kdaj se uporabi katera zavarovalna podlaga (torej vrstni red določil). Zakon tudi rešuje vprašanje otrok, ki doslej niso imeli podlage, da bi bili zavarovani (na primer zato, ker njihovi starši niso imeli zdravstvenega zavarovanja).
Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc pri načrtovanju ni predvidela dodatnih administrativnih stroškov, ki bodo nastali zaradi reforme.
Skrite težave zdravstvenega nadomestila
Ko je govora o težavah reforme, je smiselno začeti pri zdravstvenem nadomestilu. Reforma namreč daje zelo konkretne in pomembne obljube, kaj naj bi z njegovo uvedbo sploh dosegla. V celoti naj bi nadomestilo sredstva, ki se v zdravstvo stekajo v obliki dopolnilnega zavarovanja. Hkrati naj bi tudi povečalo solidarnost. To pomeni, da novega nadomestila ne bi vsi plačevali v enakem znesku, temveč bi bogatejšim izstavili višji račun kot revnim.
Kako bi to dosegli? Najprej tako, da zdravstveno nadomestilo plačujemo prav vsi (razen otrok in nekaj zelo redkih izjem). Torej bo plačnikov nadomestila 1.596.201, načrtuje ministrstvo za zdravje (na podlagi zadnje dostopne analize finančnega ministrstva o številu zavezancev za dohodnino, se pravi za leto 2014 – za načrtovanje dovolj natančne davčne statistike namreč nastajajo z zaostankom več let).
Plačajo tudi tisti, ki so prerevni za dohodnino
Kaj je pri skoraj 1,6 milijona ljudi tako zanimivega? Najprej to, da jih je krepko več kot plačnikov dohodnine, ki jih je bilo leta 2014 po podatkih finančnega ministrstva 986.732, torej slab milijon.
Tako velika razlika je v glavnem nastala zaradi najnižjega dohodninskega razreda (prejemki do vključno minimalne plače), kjer je plačnikov nadomestila za pol milijona več kot plačnikov dohodnine. Zdravstveno nadomestilo bodo torej plačevali tudi tisti, ki so sicer prerevni, da bi plačali dohodnino (ki imajo na mesec krepko manj dohodka kot 613 evrov neto). Od tega zneska jim bodo vsak mesec samodejno odtegnili najnižjo tarifo, 20 evrov. A tudi to se krepko pozna v denarnici, če na mesec zaslužiš samo nekaj stotakov.
Zdravstveno nadomestilo bodo plačevali tudi tisti, ki so sicer prerevni, da bi plačali dohodnino (ki imajo na mesec krepko manj dohodka kot 613 evrov neto).
Kaj namerava zdravstvena reforma narediti s podjetniki, ki bi se načrtno izmikali plačevanju (svojim prihodkom primerno) prispevkov, na primer tako, da si izplačujejo minimalno plačo? Pri višjih dohodninskih razredih je razlika med obema lestvicama veliko manjša. V najvišjem razredu, ki zasluži več kot petkratnik povprečne plače (in bo plačeval 75 evrov mesečnega nadomestila), so na ministrstvu za zdravje našli samo 1.476 dodatnih plačnikov. Skupaj torej 5.235, ki bodo na leto vplačali 4,7 milijona (ali odstotek vsega pobranega nadomestila).
Še bolj zanimivo je naslednje: število zavezancev za plačilo zdravstvenega nadomestila je celo večje (za 42.656) od samega števila zdravstvenih zavarovancev. Teh je 1.553.545, navaja ministrstvo v Utemeljitvi predlagane reforme. Podatek je za leto 2016, projekcija nadomestila pa temelji na podatkih za 2014. Iz tega sklepamo, da bo pri tem nastala določena razlika. Pričakovali bi, da bo pri starejših podatkih številka nižja kot pri novejših; število prebivalcev Slovenije se je namreč vmes povečalo za 3.148 oseb. Tako pa iz projekcij ministrstva izhaja, da bodo nadomestilo plačevali tudi ljudje, ki ne plačujejo zdravstvenega zavarovanja. In plačevali bodo obvezno.
O administrativnih stroških pa nič
Dejstvo je, da zdravstvena reforma davčno osnovo definira na svoj, veliko strožji način. To pa je administrativno drago. Najmanj, kar se obeta državljanom, so bolj zapletene davčne napovedi. Davčni uradi bodo imeli v marsičem podvojeno delo. Tega se zaveda tudi Furs, ki bo, v skladu z zdravstveno reformo, odslej pobiral tudi nadomestilo. Kot je poročal Dnevnik, na Fursu priznavajo, "da bi se v tem primeru, tako kot pri vseh dodatnih nalogah, ki jih prejmejo, povečala obremenitev človeških virov, na določenih delovnih mestih pa bi bile najverjetneje potrebne določene okrepitve". Skratka, nastali bodo dodatni stroški, za katere pa snovalci reforme niso objavili nobene ocene.
Ministrstvo za zdravje višjih administrativnih stroškov v svoji Utemeljitvi reforme sploh ne navaja. Nasprotno, v uvedbi davčnega nadomestila vidi dodatne prihranke oziroma "dodatne vire sredstev". V celoti naj bi se uresničili v prvih dveh letih pobiranja nadomestila, se pravi v letih 2019 in 2020, in skupaj znašali 54 milijonov evrov (izraženi so sicer v kupni moči leta 2022).
Težko je načrtovati, zlasti prihodnost
Danski politik Karl Kristian Steincke je v svojih spominih posvaril: "Težko je napovedovati, zlasti kar zadeva prihodnost."
Finančne napovedi in zdravstveni načrti, ki na teh napovedih temeljijo, so naslednji vir precejšnjih težav predlagane zdravstvene reforme. Ali drugače: ministrstvo je pripravilo preveč optimistične izračune, ki se porušijo že ob manjših (torej običajnih) odstopanjih realizacije od načrta.
Ministrstvo tako ni upoštevalo, da se zdravstveni sistem srečuje z velikimi negotovostmi. Tako pa na primer načrtuje, da bo leta 2020 sistem javnega zdravstva imel za slabe 3,5 milijarde evrov izdatkov, kar bo pomenilo 7,6 odstotka slovenskega bruto domačega proizvoda (BDP). Ministrstvo ima tudi zelo natančno predstavo, kakšne prihodke bo imelo zdravstvo tega leta. Med drugim bo 29,8 milijona dodatnih prejemkov zaradi ukinitve dopolnilnega zavarovanja, pet milijonov pa bodo privarčevali z "racionalizacijskimi ukrepi".
Dve dejstvi vzbujata močan dvom o zanesljivosti teh napovedi.
Prvič: že zdaj vemo, da je vsaj ena napoved napačna: in sicer tista za BDP v letu 2016. To je sicer povsem razumljivo in ne pove nič slabega o siceršnji kakovosti številk. Treba je upoštevati, da so pisanje predloga končali januarja 2017, statistični urad pa je šele konec februarja 2017 objavil, koliko je znašal BDP v letu 2016. Priprava statistik zahteva čas. Posledično je ministrstvo uporabilo napovedi Urada za makroekonomske analize in razvoj (Umar).
Te napovedi so sicer optimistične, a nič bolj od napovedi nekaterih mednarodnih institucij. Vendar so se izkazale za preveč optimistične. Slovenski BDP je bil v 2016 za 0,6 odstotka manjši, kot je načrtovalo ministrstvo. Zveni malo? Realnost je za načrtovanim zaostala za 235 milijonov evrov. Na eni strani se torej državni planerji motijo za več sto milijonov. Na drugi strani pa seštevajo prihranke, velike nekaj posameznih milijonov. Načrt je za več redov velikosti preveč ambiciozen v svoji natančnosti.
Ministrstvo je pripravilo preveč optimistične izračune, ki se porušijo že ob manjših (torej običajnih) odstopanjih realizacije od načrta.
Drugi razlog, ki vzbuja dvom o kakovosti načrtov (oziroma njihovih predpostavk), pa so dosedanje izkušnje s slovenskimi zdravstvenimi planerji. Praviloma se ti motijo.
Kako to vemo? Dober pokazatelj je razmerje med izvirnimi finančnimi načrti, ki jih v minulih letih sprejemal ZZZS, in njihovimi rebalansi. Rebalansov v zadnjih letih ni bilo samo v dveh primerih: ko zavod načrta ni sprejemal za naprej, temveč za nazaj, spomladi istega leta.
Ko je zavod načrtoval novembra ali decembra za naslednje leto, pa se je običajno uštel. Lanski izdatki so bili v rebalansu za kar 2,3 odstotka višji od izvirnih načrtov. Kaže, da je napaka vsako leto višja. Ob tem je treba zapisati, da na podlagi šestih let podatkov smernic ne moremo zanesljivo razbrati. V povprečju se je ZZZS pri odhodkih uštel za 1,6 odstotka. Kaj ta napaka pomeni za zdravstveno reformo? Računalniške simulacije pravijo, da nič dobrega.
Ocenjevanje reforme s simulacijami
Ker je zdajšnja zdravstvena reforma v glavnem finančna reforma, bo njen uspeh odvisen od financ. Zato smo na Inštitutu za strateške rešitve pripravili analize, kaj omenjene razlike med načrti in njihovimi rebalansi pomenijo za izračune ministrstva za zdravje.
Na grobo: preračunali smo, kaj se zgodi, če v projekcijah ministrstva upoštevamo negotovost napovedi oziroma vhodnih podatkov. Nič drugega ne spremenimo, nobene kategorije v izračunih ne izpustimo in ne dodamo. Samo to upoštevamo, da so številke le napovedi, ki so bolj ali manj zmotljive.
Kako zmotljive? Kot doslej pri finančnih načrtih ZZZS. Uporabimo podatke za leta od 2011 do 2014. Torej zadnja štiri leta, za katera so že dostopni podatki, zajemajo pa tudi dve recesijski leti in dve leti z gospodarsko rastjo – eno leto s sorazmerno hitro in eno s sorazmerno počasno rastjo. Ti omogočijo torej grobo predstavo, kakšen vpliv ima gospodarski cikel na delovanje zdravstvenega sistema. Pri simulaciji zdravstvenega nadomestila pa upoštevamo, da število zavezancev v posameznem dohodninskem razredu iz leta v leta niha – kako zelo, ocenimo z dohodninskimi statistikami ministrstva za finance.
Vsakemu vhodnemu podatku določimo verjetnost napake. Da smo pravični, dopuščamo možnost, da lahko gre napaka v obe smeri (da so torej lahko prihodki višji, kot jih je predvidel planer, ne samo nižji, odhodki pa nižji, ne zgolj višji). Nato z 10 tisoč računalniškimi simulacijami preverimo, kakšen je skupni učinek vseh teh verjetnosti napak. Tovrstne simulacije so standardna metoda na področju upravljanja tveganj (imenujejo jih tudi metode Monte Carlo, saj temeljijo na naključnih številih, tako kot v kneževini gospodarstvo temelji na igrah na srečo).
Kaj omogoča predlog, če zmanjka denarja?
Ugotovili smo torej, da je obstaja kar 50-odstotna verjetnost, da bo denarja v zdravstveni blagajni začelo zmanjkovati že v prvih letih po sprejemu reforme, čeprav ministrstvo za zdravje načrtuje stomilijonski presežek. Toda zakonski predlog predvideva rešitve tudi za takšne primere. In sicer ZZZS omogoča vse poti krpanja primanjkljaja, ki so teoretično mogoče: da zmanjša obseg pravic v košarici, da zniža ceno te košarice, da zviša prispevke in da pobira kazni.
Projekt Oštevilčeno je skupen uredniški projekt Inštituta za strateške raziskave ISR in medija Siol.net.
PROJEKT OŠTEVILČENO
Prihodnosti ne moremo napovedati, lahko pa na podlagi preteklih in aktualnih dogodkov razberemo njene grobe obrise, smernice, težnje. Prihodnost lahko napravimo bolj oprijemljivo. Lahko razmislimo, katere spremembe so najbolj verjetne in kako velike bodo. Skratka, prihodnost lahko ocenimo. Ko ugibamo o prihodnosti, so prav številke tiste, ki so lahko najbolj zanimive in vzpostavijo povezavo s sedanjostjo.
To je projekt Oštevilčeno. V ozadju vsakega članka je ekonomska študija, narejena po vzoru najboljših ameriških in evropskih "think-tankov". Oštevilčeno je skupen projekt Inštituta za strateške rešitve in portala Siol.net. Namen je, da v bralcem razumljivem jeziku razložimo aktualno gospodarsko-politično-družbeno tematiko ter da v javno razpravo prinesemo nova spoznanja, dejstva, številke. Mesečni prispevki bodo temeljili na ekonomski študiji, ki jo bo pripravil dr. Jure Stojan iz ISR.
O AVTORJU
Dr. Jure Stojan je partner in direktor razvoja ter raziskav na Inštitutu za strateške rešitve (ISR). Pred prihodom na ISR je bil zaposlen kot raziskovalec na Banki Slovenije, več let je delal kot poslovni analitik na časniku Večer, izkušnje pa je kot analitik nabiral tudi v londonskem Exclusive Analysis. Dr. Stojan deluje tudi kot gostujoči predavatelj na Ekonomsko-poslovni fakulteti Univerze v Mariboru. Na Univerzi v Oxfordu je doktoriral iz ekonomske zgodovine.
Inštitut za strateške rešitve (ISR) je svetovalni think-tank s sedežem v Ljubljani. Od leta 2011 s svojim delom in neodvisnimi raziskavami tujim ter domačim podjetjem pomaga premagovati poslovne ovire in graditi mostove med zasebnim sektorjem, javnim sektorjem in civilno družbo. Svet se spreminja in strateško povezovanje, ki bo omogočilo trajnostni napredek in razvoj prek sodelovanja na mikro ravneh, je ključno za prihodnost vseh nas. Vodilo delovanja in raziskovanja ISR temelji na podpori in spodbujanju mednarodnega povezovanja v podporo trajnostnemu gospodarskemu in družbenemu razvoju.
Več na: www.isr.si
12