Petek, 20. 9. 2024, 22.13
2 meseca
Janez Šušteršič: Še en žebelj v krsto zdravstvenega sistema
Termometer prikazuje, kako vroč je članek.
Termometer prikaže, kako vroč je članek.
4,60
Vladni predlog zakona o zdravstveni dejavnosti je všečen. Ločitev med javnim in zasebnim zdravstvom se dobro sliši. Možnost manj obdavčenega plačevanja zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev, ki se trudijo v javnih zavodih, tudi. Popolna prepoved dela za samoplačnike še bolj, sploh ker je utemeljena s populističnimi zgodbami o nekaterih zdravnikih, ki da dopoldne lenarijo, popoldne pa služijo na istih pacientih. Če bi šel zakon jutri na referendum, bi ga večina skoraj gotovo podprla.
Kljub vsej tej všečnosti je zakon slab. Spodbude, ki jih uvaja za dodatno delo v javnih zavodih, imajo toliko novih omejitev in pogojev – raztezajo se čez več kot štiri strani predloga zakona –, da v praksi ne bodo zaživele. Koncesijska dejavnost se bo zaradi novih pravil bistveno skrčila. Končni rezultat vsega tega ne bo krepitev javnega zdravstva, kar naj bi bil cilj zakona, ampak njegova dodatna oslabitev.
A pojdimo lepo po vrsti.
Spodbude za dodatno delo zaposlenih v javnih zavodih
Velika novost zakona naj bi bila, da bodo javni zavodi lahko sklepali pogodbe tudi z lastnimi zaposlenimi. Razumeti je bilo, kot da bodo tisti, ki želijo več delati in zaslužiti, to odslej lahko počeli v svojih matičnih zavodih namesto pri zasebnikih ter za to dobili še davčni kolaček.
Vendar v resnici niti slučajno ni tako.
Javni zavod bo lahko s svojim zaposlenim sklenil podjemno pogodbo samo, če so pri njih presežene dopustne čakalne dobe, če nimajo že sklenjenih pogodb z delavci iz drugih zavodov in če gre za začasno potrebo po delu. Kako se lahko z začasnim delom rešuje čakalne vrste, ki so trajen pojav, ali motivira tiste, ki bi bili voljni dodatno delati tudi dlje kot začasno, nikakor ne morem razumeti.
Dodatne omejitve in administrativne zahteve se uvajajo tudi za delo pri drugih izvajalcih v javni zdravstveni mreži. Soglasje za delo drugje bo lahko izdal samo zavod, ki sam ne najema delavcev iz drugih zavodov in ki, kot piše v obrazložitvi, nima čakalnih vrst. Soglasja bodo zdaj lahko izdana za največ šest mesecev namesto 12. Če predstojnik na vlogo za soglasje ne bo odgovoril v 30 dneh, se bo štelo, da je zavrnjena. Varovane skupine delavcev se bodo morale za pridobitev soglasja odpovedati nekaterim pravicam, ki jim pripadajo po delovni zakonodaji.
Poleg tega bo treba za vsako podjemno pogodbo, preden bo sklenjena, narediti temeljito stroškovno analizo in spremljati efektivno delovno obremenitev zaposlenih, in to po metodologiji, ki naj bi bila določena v treh mesecih po sprejemu zakona. V soglasju ali podjemni pogodbi bo treba tudi natančno navesti dopustno število delovnih ur, ki jih bo zdravnik ali zdravstveni delavec opravil v enem tednu.
Nedavna zgodba o zdravnici, ki jo je inšpekcija kaznovala, ker je v dobri veri, da dela dobro za bolnike, presegla dovoljeno število ur dela (v javnem zavodu), torej ni bila napaka ali anomalija. Bila je zgolj jasna ponazoritev tega, kako si naši odločevalci predstavljajo "urejen javni zdravstveni sistem".
Omejevanje dela pri koncesionarjih
Koncesionarjem se je obseg programa doslej določal glede na število delavcev, ki so jih imeli bodisi zaposlene bodisi najete prek drugih pogodb. Odslej bodo šteli samo še zaposleni. Toda koga bo koncesionar sploh lahko zaposlil? Tiste, ki so že zaposleni v javnih zavodih, lahko po zakonu o delovnih razmerjih zaposli samo za osem ur na teden. Preostale mora zaposliti za polni delovni čas ali pa pristati, da nekaj časa delajo še pri drugem koncesionarju ali zasebniku.
Morda ste pomislili, da zakaj pa ne bi zdravnik štiri ure delal v javnem zavodu in štiri ure pri koncesionarju? Tudi jaz. Potem sem prebral predlog zakona, kjer piše tole: če nekdo, ki je v javnem zavodu zaposlen za manj kot polni delovni čas, zaprosi za soglasje za delo pri drugem izvajalcu, mu mora direktor ponuditi pogodbo za polni delovni čas. Če jo odkloni, se šteje, da soglasja ni dobil.
Toda od kod naj direktor vzame denar za zaposlitev, ki jo mora ponuditi, čeprav ni bila načrtovana v kadrovski prilogi splošnega dogovora o zdravstveni dejavnosti in torej zanjo nima denarja? Tega se očitno nihče ni vprašal. Namen te določbe je namreč zgolj izigrati zakon o delovnih razmerjih, ki delavcu, ki ni zaposlen za polni delovni čas, daje pravico, da si sam poišče dodatno zaposlitev. Zaposleni v javnih zdravstvenih zavodih te pravice ne bodo več imeli.
Zviševanje stroškov koncesionarjev
Namen določb o tem, da za pridobitev koncesije štejejo samo zaposleni, je preprečiti, da bi zdravniki iz javnih zavodov pri koncesionarjih delali kot samozaposleni, prek svojih ali tujih podjetij ali prek podjemne pogodbe. Ker je to ceneje in tako koncesionarji ustvarjajo neupravičene dobičke. Čeprav v resnici ravnajo tako kot vsi delodajalci – optimizirajo strukturo svojih delavcev in pogodb z njimi glede na potrebe delovnega procesa ter glede na obstoječi delovnopravni in davčni sistem. Prepričan sem, da enako ravnajo tudi na ministrstvih in v javnih zavodih, ne samo v zasebnem sektorju.
Podoben namen ima določba, da koncesionarji ne smejo odklanjati pacientov, ker menda sprejemajo samo takšne, ki se jim splačajo. Kakorkoli je namen dober, pa ne reši bistva problema, ki je v tem, da koncesionarji ne določajo sami cen svojih storitev. Določa jih splošni dogovor, v katerem so nekatere storitve očitno precenjene, druge podcenjene. Koncesionarji so se temu prilagodili z izbiro storitev, ki jih opravljajo, javni zavodi pa z napihnjenim obračunavanjem, kjer se to da.
Nekateri pogoji in stroški za delo koncesionarjev se bodo torej zaostrili in naredili primerljivi z javnimi zavodi, drugi pa bodo ostali neenaki v škodo koncesionarjev. Na primer to, da jim proračun oziroma zdravstvena blagajna ne krije stroškov investicij in medicinske opreme in da jim na koncu leta nihče ne pokrije morebitne izgube.
Kakšne bodo posledice?
Ena od posledic zakona bo, da bodo koncesionarji, ker bodo težko našli dovolj redno zaposlenih in imeli višje stroške ob nespremenjenih cenah storitev, krčili svojo dejavnost. Torej bodo opravili manj storitev kot danes. Preprosto povedano, ko boste naslednjič pomislili, da bi namesto javnega zavoda poiskali koncesionarja s krajšo čakalno dobo, boste morda ugotovili, da niso nič krajše ali pa celo, da koncesionarja v vaši občini ali zdravstveni regiji sploh ni več.
Ministrica za zdravje Valentina Prevolnik Rupel
Predlagatelji zakona računajo, da bodo vse te izgubljene koncesionarske storitve z dodatnim delom opravili zdravniki oziroma zdravniške ekipe v javnih zavodih. Očitno ne razumejo, da z dodatnimi omejitvami, ki jih uvajajo, tudi takšno delo otežujejo in ne spodbujajo. Poleg tega preprosto ni res, da naj bi zdaj zdravniki in drugi zdravstveni delavci po novem imeli možnost v javnih zavodih delati na davčno ugodnejši način. Govorjenje o davčnih ugodnostih je morda celo največje zavajanje, ki so si ga privoščili.
Zadeva je v resnici preprosta. Odpustek posebnega davka na podjemne pogodbe, ki ga uvaja zakon, je ugodnost za delodajalca in ne za delavca. Zakon sicer dopušča, da se "davčni prihranek" porabi tudi za plačilo tistih, ki bodo delali po takšnih pogodbah, vendar samo do višine urne postavke, ki jo bo predpisal minister.
Za delavca je podjemna pogodba nekoliko ugodnejša od zaposlitve, ker se ne plačajo vsi socialni prispevki, vendar pa je hkrati bistveno manj ugodna od drugih oblik pogodb, po katerih zdravniki danes tudi lahko delajo. To pomeni, da bodo po podjemnih pogodbah z enako količino dodatnega dela zaslužili manj kot danes. Verjetno bo marsikdo ugotovil, da ima raje več prostega časa, kot da bi še naprej dodatno delal za bistveno manjše plačilo.
Končni rezultat tega bo lahko samo to, da bo v javnem zdravstvu opravljenih manj storitev kot danes – ker bodo koncesionarji krčili dejavnost, ker bo delo pri drugih javnih zavodih oteženo in ker je dodatno delo v lastnem zavodu zastavljeno prezapleteno in premalo privlačno. Nič od tega seveda ne pomeni krepitve javnega zdravstva, kar naj bi bil cilj zakona.
Zakon, kakršnih ne bi smeli pisati
Predlog zakona o zdravstveni dejavnosti je napisan tako, kot zakoni ne bi smeli biti napisani. Že zato, ker je, kot se reče, povsem nesistemski – se pravi, v neposrednem nasprotju z drugimi temeljnimi zakoni. Podjemne pogodbe z lastnimi zaposlenimi sicer sploh niso dovoljene, razen za delo zunaj opisa rednih delovnih nalog. Davčni odpustek samo za eno skupino zaposlenih in to samo v javnem sektorju pa je še en poseg v enotnost davčnega sistema.
Obrazložitev zakona, ki uvaja korenite sistemske spremembe, je na ravni poljubnega anekdotičnega navajanja izkustvenih opažanj brez kakršnihkoli podatkov – na primer o tem, koliko je danes zdravnikov, ki imajo soglasje za delo v drugih zavodih, pri koncesionarjih ali zasebnikih, na katerih področjih delujejo in kako to vpliva na čakalne dobe.
Žal se večina zakonov, sploh pa njihovih "novel", pri nas piše na ta način. Nekaj nas moti, na primer način dela nekaterih zdravnikov iz javnega zdravstva pri zasebnikih, zato takšno delo prepovemo kar vsem – ker je to lažje kot razmišljati o vzrokih in načinih za preprečevanje anomalij. Imamo svoja prepričanja o tem, kakšne oblike dela se nam zdijo dopustne, zato to predpišemo čim bolj podrobno in s čim več omejitvami. Če gre življenje potem svojo pot in so rezultati drugačni od pričakovanih, pa nismo nič krivi.
Žal se takšni slabi zakoni ne le pišejo, ampak tudi sprejmejo. Problem populističnih floskul, omenjenih na začetku, ni v tem, da so nesramne in pretežno izmišljene. Problem je, da je z njimi mogoče utemeljiti in sprejeti še tako slab zakon, in to celo tako, da ti del javnosti in krotilcev javnega mnenja pri tem navdušeno ploska.
Siolov kolumnist dr. Janez Šušteršič je znan slovenski ekonomist in mednarodni strokovnjak za podporo ekonomskih reform in usposabljanje državnih uprav. Leta 2012 je bil finančni minister, pred tem pa tudi direktor urada za makroekonomske analize in razvoj. Kolumne na Siolu objavlja vsako tretjo soboto v mesecu.
