Sreda, 21. 2. 2024, 11.35
9 mesecev
Ministrstvo po že drugi napačni diagnozi: "Zdravstveni sistem ne razpada"
Termometer prikazuje, kako vroč je članek.
Termometer prikaže, kako vroč je članek.
1,53
Po informacijah, ki so jih poslali iz UKC, je inštitut za patologijo medicinske fakultete po že opravljeni operaciji in rutinskem pregledu odstranjene prostate posumil na napako pri procesiranju. Fotografija je simbolična.
Maja lani je na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani prišlo do zamenjave pacienta pri diagnosticiranju raka prostate. Na UKC Ljubljana so pacienta obsežno operirali, poroča MMC. To je v kratkem času že drug primer napake v zdravstveni ustanovi, ki je pricurljal v javnost. Sredi februarja je prišlo na dan, da so želodec zaradi zamenjave vzorcev tkiva novembra lani odstranili napačnemu bolniku. Državni sekretar na ministrstvu za zdravje Marjan Pintar je ob tem dejal, da skrb za kakovostno obravnavo v naših zdravstvenih zavodih, ki se pojavlja med pacienti, ni potrebna, na inštitutu za patologijo pa so dejali, da niso vedeli, da so napako dolžni prijaviti. V kliničnem centru so jim zagotovili, da pacient dobro okreva in se tudi dobro počuti.
Ministrstvo za zdravje ter urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu o napačno diagnosticiranem raku prostate pred današnjimi objavami v medijih nista bila obveščena, čeprav so izvajalci to dolžni storiti v 48 urah po dogodku, je v izjavi povedal državni sekretar Marjan Pintar. Danes pa so prejeli dodatna pojasnila inštituta za patologijo.
Predstojnik inštituta za patologijo ljubljanske medicinske fakultete Jože Pižem je Pintarju potrdil, da je do napake prišlo na inštitutu, zato pogovora s predstojniki Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana, kjer so izvedli operacijo, ni opravil.
Pintar: Zdravstveni sistem ne razpada
Ali bo ministrstvo uvedlo nadzor, za zdaj še ne morejo odločiti, je dejal Pintar. "Treba je pridobiti vse relevantne podatke in na podlagi tega se bomo odločali, ali je tovrsten nadzor sploh potreben," je pojasnil. Če bodo okoliščine tega primera dovolj razjasnjene, morda tovrsten nadzor po njegovih besedah ne bo potreben. "Ne odrejamo nadzora čisto v vseh primerih morebitnih napak," je dodal.
Izvajalci naj bi ministrstvo o napakah obvestili do 48 ur po dogodku. Če jih ne obvestijo, sankcij ni, saj lahko te določa le zakon, a tudi zakona o kakovosti v zdravstvu v Sloveniji še ni. Zakon je sicer v pripravi, prejšnji teden so ga predstavili strateškemu svetu za zdravstvo, je povedal Pintar. Opozoril pa je, da cilj ni sankcioniranje, ampak izboljšanje kakovosti.
"Zdravstveni sistem ne razpada. Napake se dogajajo vedno. Smiselno je, da se napake pravočasno prijavijo, da se primeri analizirajo in da do napak prihaja čim redkeje. Letno sicer prijavijo do tri napake. Teh napak je najverjetneje v praksi več," je še povedal Pintar, a dodal, da kljub temu skrb pacientov ni potrebna. "V Sloveniji imamo kakovosten zdravstveni sistem. Kar naslavljamo v zakonu, ki ga pripravljamo, pa bo stanje le še izboljšalo," je sklenil.
Inštitut za patologijo: Nismo vedeli, da smo dolžni prijaviti napako
Predstojnik inštituta za patologijo ljubljanske medicinske fakultete Jože Pižem je poudaril, da je inštitut v celoti prevzel odgovornost za napako, ministrstvu za zdravje pa je niso prijavili, ker niso vedeli, da so kot izvajalec diagnostike na področju patologije to dolžni storiti.
Kot je v današnji izjavi pojasnil Pižem, so na inštitut avgusta lani prejeli v pregled vzorec kirurško odstranjene prostate, ki so jo pacientu odstranili zaradi predhodne diagnoze raka prostate, ki je bila postavljena na njihovem inštitutu. Po natančnem in standardnem pregledu patologinja v odstranjeni prostati ni ugotovila raka, zato je pregledala predhodne vzorce, ki so bili pri tem pacientu odvzeti maja 2023 s postopkom igelne biopsije.
Ugotovila je, da je bil v predhodnih vzorcih rak prisoten le v enem od 12 koščkov tkiva. Zaradi tega je posumila na možnost zamenjave in ponovno pregledala vzorce igelnih biopsij vseh pacientov, ki so jih tisti dan prejeli v pregled na inštitut za patologijo. Ugotovila je, da je pri enem od drugih pacientov v več koščkih tkiva prisoten podoben rak kot v enem koščku tkiva pri pacientu, ki je imel odstranjeno prostato. Zato je posumila na možnost, da tkivni vzorec z rakom dejansko pripada drugemu pacientu.
Pižem je poudaril, da so o tem takoj obvestili urologe iz Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana – tako kirurga, ki je opravil operacijo, kot predstojnika kliničnega oddelka za urologijo. Hkrati so izvedli tudi dodatni potrditveni pregled na inštitutu za sodno medicino, ki je potrdil, da je dejansko prišlo do zamenjave dveh koščkov oziroma dveh vzorcev.
Prostata je bila odstranjena na bolj obsežen način, kot bi bila sicer
Posledica te zamenjave je bila, da je bila pri pacientu odstranjena prostata na bolj obsežen način, kot bi bila sicer zaradi narave bolezni, ki jo je ta pacient imel, je pojasnil Pižem. Pacient bi namreč vseeno moral na operacijo, a bi bila ta manj radikalna. V primeru raka namreč kirurgi težijo k odstranitvi prostate v celoti, da rak ne bi več ostal v telesu, če gre za benigno spremembo, pa je odstranitev manj obsežna, je povedal Pižem.
"Kot predstojnik inštituta in kot človek se zavedam teže in odgovornosti glede teh dogodkov. Lahko vam zagotovim, da smo na inštitutu za patologijo naredili vse, da se kaj podobnega ne bi več zgodilo oziroma da to možnost zmanjšamo na minimum. Še naprej si bomo prizadevali, da bomo dobro, vestno in strokovno opravljali diagnostično delo," je dejal.
Pacient dobro okreva in se dobro počuti
Pojasnil je, da pacienta osebno ne poznajo in z njim niso bili v stiku, v kliničnem centru pa so jim zagotovili, da dobro okreva in se tudi dobro počuti. "Za vse to smo kolegom neizmerno hvaležni, vendar pa naj poudarim, da nas to ne odveže odgovornosti za napako, za katero se še enkrat iskreno opravičujem," je še poudaril predstojnik inštituta za patologijo.
Informacije o morebitnem zahtevku za odškodnino zaradi napake po njegovih besedah nimajo. So pa, kot je poudaril Pižem, na sestanku z urologi jasno povedali, da poleg tega, da prevzemajo odgovornost za napako, prevzemajo tudi morebitno odškodninsko odgovornost. Ob tem se je Pižem še opravičil, ker o napaki niso poročali ministrstvu za zdravje.
"Preprosto nismo vedeli, da moramo kot izvajalec diagnostike na področju patologije take incidente javljati ministrstvu za zdravje, se bomo pa ministrstvu opravičili in sprejeli vse morebitne ukrepe, ki nam bodo naloženi," je dejal. Odkar spremljajo, podatkov o morebitnem še kakšnem podobnem primeru zamenjave tkiv nimajo.
O napačno diagnosticiranem raku prostate pri pacientu je danes prvi poročal portal MMC.
Bolnik je bil na UKC obravnavan zaradi suma raka prostate. Kot so zapisali v sporočilu iz UKC Ljubljana, bi bil bolnik v vsakem primeru operiran, tudi v primeru negativnega patohistološkega izvida, vendar v manjšem obsegu.
Po informacijah, ki so jih poslali iz UKC, je inštitut za patologijo medicinske fakultete po že opravljeni operaciji in rutinskem pregledu odstranjene prostate posumil na napako pri procesiranju. Primer so na urološki kliniki in inštitutu za patologijo analizirali in sprejeli določene korektivne ukrepe ter o rezultatu tudi takoj obvestili pacienta, ki nadaljuje zdravljenje v urološki ambulanti UKC Ljubljana.
UKC javnosti o tem primeru ni obveščal, saj da protokol ne predvideva takojšnjega obveščanja javnosti. Dodali pa so, da je prav, da je javnost obveščena in seznanjena z anonimiziranim poročilom po opravljeni analizi.
