Število ozdravljenih rakavih bolnikov se bo z leti povečevalo

Maja Primic Žakelj, dr. medicine, je specialistka epidemiologinja in specialistka javnega zdravja, pa tudi doktorica znanosti s področja onkološke epidemiologije. Več kot 35 let je zaposlena na Onkološkem inštitutu Ljubljana, od leta 2003 je vodja dejavnosti Epidemiologija in register raka. Je tudi izredna profesorica na Medicinski fakulteti v Ljubljani. Sodelovala je in še sodeluje v številnih državnih in mednarodnih projektih, EUROCARE - preživetje bolnikov z rakom v Evropi, RARECARE - redki raki in EUTOPIA - ocena učinkovitosti presejalnih programov za raka. Zelo uspešna je pri vodenju državnega programa ZORA, sodelovala je tudi pri vzpostavljanju državnega presejalnega programa za raka dojk, DORA, in pri Državnem programu obvladovanja raka. Je članica številnih mednarodnih strokovnih in raziskovalnih skupin in kot recenzentka sodeluje pri nekaterih domačih in tujih strokovnih revijah. Od leta 2010 je predsednica Zveze slovenskih društev za boj proti raku, v letih 2011–2013 pa je bila predsednica Evropske lige proti raku (ECL).

Ob slovenskem tednu boja proti raku, ki se bo končal 12. marca, smo se pogovarjali z dr. Majo Primic Žakelj, vodjo oddelka epidemiologije in registra raka na Onkološkem inštitutu, ki poudarja, da se lahko bolezni v večini primerov izognemo z zdravim življenjskim slogom, pri čemer nam mora na pomoč priskočiti tudi država. Barack Obama je v svojem januarskem nagovoru kongresu izjavil, da si želi, da bi Združene države enkrat za vselej opravile z rakom. Gre za pretirano izjavo ali za realno napoved, ki sicer potrebuje svoj čas? To je zelo optimistična napoved in vprašanje je, če se lahko v celoti uresniči. Zagotovo pa lahko raka v prihodnje bolje obvladamo, kot ga zdaj. Skoraj polovico najpogostejših rakov bi lahko namreč preprečili, če bi upoštevali nasvete, ki jih v Evropi vsebuje Evropski kodeks proti raku, ki je bil v letu 2014 že četrtič prenovljen. Breme bolezni se da zmanjšati, ne nazadnje tudi na področju zdravljenja zagotovo še nismo vsega popolnoma izčrpali.

Dejstvo pa je, da gre pri raku tudi za naključne spremembe dednega materiala v celici in da se bodo verjetno te spremembe vedno dogajale. Te so povezane s staranjem organizma, saj se tveganje raka veča s starostjo. Ker se prebivalstvo stara, je samo zaradi tega pričakovati, da bo te bolezni več.

Je pa res, da lahko organizem do določene mere tudi sam popravlja te napake. Če pa do bolezni vseeno pride, je dobro, da jo lahko tudi pozdravimo. Tukaj pa trčimo ob vprašanje nadaljnjega razvoja učinkovitih zdravil.

Tudi tarčnih zdravil? Tako je. Tarčna zdravila so danes v razcvetu in ciljajo na osnovne spremembe v mehanizmu delovanja celice. Je pa res, da moramo vsaj za zdaj še počakati na kakšen izjemen učinek, ki bi popolnoma ozdravil bolezen ali pa bistveno podaljšal preživetje bolnika. Ta zdravila marsikdaj podaljšajo življenje le za nekaj mesecev. Statistično gledano je tak rezultat sicer lahko pomemben, vendar pa bolezen ni pozdravljena. Nekatera zdravila pa so zelo učinkovita. Tako lahko na primer kemoterapija popolnoma ozdravi raka mod, če je odkrita takrat, ko še ni oddaljenih zasevkov.

Zavedati se moramo, da je zdaj skrajni čas, da ukrepamo na vseh ravneh predvsem zato, ker se naše prebivalstvo stara, s staranjem pa bo bolezen pogostejša, tudi če se noben od dejavnikov tveganja ne bo bistveno povečal. Prav zato se lahko breme te bolezni poveča do te mere, da ga zdravstveni sistem ne bo zmogel več obvladati, če ne drugače, s finančnega vidika. Vsa novejša zdravila so namreč izjemno draga.

V kakšni meri pa raziskovanja na področju sodobnega zdravljenja podpira naša država? Vsekakor bi podpora lahko bila večja. Ko govorimo o državi, imamo v mislih raziskave, ki jih ne podpira farmacevtska industrija, ampak govorimo o akademskih raziskavah. Teh je manj kot tistih, za katerimi stoji farmacija s svojimi lastnimi interesi. Tam, kjer farmacija ni v prvem planu, to je kirurško in obsevalno zdravljenje, pa so izredno pomembna sredstva, ki se zberejo bodisi iz državnega proračuna ali pa na druge načine, tudi s pomočjo dobrodelnih organizacij.

Lahko kljub staranju prebivalstva v prihodnje pričakujemo, da se bo število ozdravljenih z leti povečevalo? Absolutno, to nam kažejo že izkušnje. Če pogledamo podatke iz Registra raka RS, ki že od leta 1950 spremlja število vseh novih bolnikov in tudi njihovo preživetje, lahko vidimo, da se to veča. Če je bilo preživetje bolnikov, ki so zboleli, v letih 1986 do 1990 v celoti okrog 40 %, smo se pri bolnikih, zbolelih v letih 2008 do 2012, že približali 60 %. Preživetje je bilo vedno boljše pri ženskah kot pri moških, ker so raki, za katerimi zbolevajo ženske, bolje ozdravljivi.

Od česa je to odvisno? Rak ni ena sama bolezen, ampak je to okoli 400 različnih vrst, ki imajo različne dejavnike tveganja in možnosti zdravljenja. Na eni strani lestvice je recimo pljučni rak, ki je praktično preprečljiv z nekajenjem in manjšo onesnaženostjo ozračja, saj je tudi ta pristala na seznamu dokazano rakotvornih snovi.

Če pa nekdo že zboli za pljučnim rakom, so možnosti zdravljenja relativno slabe. Po drugi strani pa imamo raka mod, za katerega sem že omenila, da je popolnoma ozdravljiv, če je pravočasno odkrit, ko v telesu še ni oddaljenih zasevkov.

Sicer pa je trenutno najpogostejši rak pri moških rak prostate. Predvsem zato, ker ga urologi med moškimi brez zdravstvenih težav zelo intenzivno iščejo z določevanjem za prostato specifičnega antigena PSA in je zato pljučni rak zdrsnil na tretje mesto. Je pa res, da je pljučnega raka še vedno relativno veliko in je pri moških po umrljivosti na prvem mestu, medtem ko je pri ženskah največ raka dojk. Gre za bolezen, ki ima 5-letno preživetje blizu 90 %, vendar pa za njim letno zboli okoli 1200 žensk, zato je tudi umrljivost pri tem raku največja.

Ena od "varovalk" za preprečevanje raka dojk je tudi dojenje. Tako je. Zavedanje o pomenu dojenja je vedno večje tako pri zdravstvenem osebju kot tudi pri mamah, ki se trudijo, da bi svoje otroke čim dlje dojile. Tudi prenovljeni Evropski kodeks prvič uvršča v svoja priporočila nasvet posebej za ženske. In sicer naj dojijo svoje otroke vsaj 6 mesecev, če je le mogoče.

Drugo priporočilo ženskam, ki je tudi povsem novo, pa je to, da naj se izognejo, če se le da, nadomestnemu hormonskemu zdravljenju težav ob menopavzi, ker tudi to vpliva na zbolevanje za rakom dojk.

Z zelo spodbudnimi podatki za ženske ste javnosti postregli ob evropskem tednu preprečevanja raka materničnega vratu konec januarja, pravzaprav najboljšimi v zadnjih 60 letih. Res je, da na področju preventive raka poudarjamo predvsem dejavnike tveganja in učimo, kaj storiti, da za rakom sploh ne bi zboleli, obstaja pa tudi sekundarna preventiva, ki je prav tako zelo pomembna. To je iskanje bolezni na tisti začetni stopnji, ko človek niti sam ne ve, da je že bolan. In če bolezen odkrijemo dovolj zgodaj, je praktično ozdravljiva.

Takšnemu pregledovanju navidezno zdravih ljudi pravimo presejanje. Raziskave so pokazale, da so učinkovita tri presejanja, ki jih javno zdravstvo ljudem lahko ponudi kot javnozdravstveni ukrep v okviru organiziranega programa.

V Sloveniji smo začeli v letu 2003 uvajati prvega od teh treh priporočljivih programov, ZORA, to je s pregledovanjem brisa v celicah materničnega vratu. Ta preiskava je bila sicer uveljavljena že od 60. let prejšnjega stoletja, vendar sta bila prisotna dva problema.

Kot prvo, na pregled niso prihajale vse ženske, ki bi ta pregled potrebovale, po drugi strani pa ni bilo ustreznega nadzora kakovosti pri jemanju oziroma pregledovanju brisov v laboratorijih. Z boljšo organiziranostjo in skrbjo za boljšo kakovost se je incidenca raka materničnega vratu praktično prepolovila. Če smo leta 2003 registrirali 212 novih primerov, smo jih v letu 2014 samo še 105, po uspešnosti se uvrščamo v sam evropski vrh. S temi pregledi odkrivamo predrakave spremembe in če jih zdravimo, do raka sploh ne pride.

Poleg tega imamo v Sloveniji še dva presejalna programa, ki sta dokazano učinkovita, za raka dojk DORA in za raka debelega črevesja in danke SVIT.

In kako se je, zahvaljujoč tema dvema programoma, spremenila slika obolevnosti? Program SVIT dejansko kaže na to, da se od leta 2010 zbolevanje za rakom debelega črevesja in danke zmanjšuje. Tiste primere, ki imajo prikrito krvavitev, se pregleda s kolonoskopijo, pri tem se odstrani tudi polipe, ki bi se lahko, če jih ne bi odkrili, spremenili v rakave. Na ta način se prepreči tudi nekaj novih primerov. Je pa za zdaj še bistveno prezgodaj govoriti o dejanskih učinkih na umrljivost, se pa nakazuje, da se bo umrljivost tudi začela zmanjševati.

Pri raku dojk se vsaj v zadnjih letih pojavnost ne veča, umrljivost se postopno manjša. Vrednotenje tega zmanjšanja je za zdaj zelo težavno, saj težko rečemo, v kolikšni meri to pripisati samemu presejanju in v kolikšni meri novim metodam zdravljenja in zdravil, ki so bila uvedena, in s tem tudi boljši ozdravljivosti.

Smo v slovenskem tednu boja proti raku, tokratni izpostavlja pomembnost udeležbe v presejalnih programih, svetovni dan boja proti raku, 4. februar, pa je začel 3-letno kampanjo pod geslom Mi zmoremo. Jaz zmorem. Koliko nadzora sploh imamo nad tem, da ne bi zboleli? Vsak od nas se lahko najprej poduči o tem, kaj je sploh povezano z obolevanjem za rakom. Najmanj, kar lahko naredi, je to, da pogleda po spletu, tudi na stran Zveze slovenskih društev za boj proti raku, glavne nasvete pa vsebuje že večkrat omenjeni prenovljeni Evropski kodeks proti raku. Ne gre za nobeno posebno znanost, ampak za tak življenjski slog, ki ne preprečuje samo raka, ampak praktično vse kronične nenalezljive bolezni. Govorimo o tem, kar že vrabci čivkajo.

To je v prvi vrsti nekajenje, predvsem ne v zaprtih prostorih in v bližini otrok. Kadilci naj čim prej opustijo kajenje. Zmanjšajmo pitje alkohola, v izogib raku pa se je alkoholu najbolje v celoti odpovedati.

Paziti moramo na vzdrževanje primerne telesne teže, po eni strani z gibanjem, ki varuje tudi pred določenimi raki, po drugi strani pa s primerno prehrano. Ta naj vsebuje čim več sveže zelenjave in sadja. Na razvoj nevarnega kožnega melanoma vpliva tudi čezmerno sončenje. To lahko naredi človek s svojim življenjskim slogom, pri tem pa mu mora seveda pomagati tudi država.

Na kakšen način? Tako, da so mu vse te stvari bolj dostopne. To je s primerno cenovno politiko, obdavčitvijo tistih zadev, ki so zdravju škodljive, in s primerno ceno tistih, ki zdravju koristijo. Tu so še državni presejalni programi, o katerih sva že govorili, saj brez podpore na tem področju ne bi bilo nič.

Ne smemo pa pozabiti še na eno stvar, ki je prav tako zelo pomembna in kjer mora država pristopiti z ustreznimi predpisi. To je varovanje pred karcinogeni na delovnem mestu, kar dejansko pomeni prepoved oziroma zmanjšanje izpostavljenosti tem snovem na najmanjšo mogočo mero.

In kako je to področje v praksi urejeno pri nas? Žal v Sloveniji še vedno nimamo nobenega jasnega pregleda nad tem, kje in v kakšni meri se uporabljajo določene snovi, ki so lahko povezane z rakom. Vemo za azbest, s katerim je povezanih največ poklicnih bolezni. Žal nismo ukrepali takrat, ko bi morali. Azbest je bil dokazan karcinogen že leta 1981, pa smo še leta 1990 pustili, da so ljudje domov nosili vreče, polne azbesta.

Gre tudi za druge snovi, kot so na primer aromatski amini, ki so povezani z rakom sečnega mehurja in za katerim zbolevajo predvsem delavci v gumarski in industriji barvil. Še marsikaj drugega bi se našlo. Žal nimamo ne registra poklicnih bolezni ne natančnega pregleda nad temi snovmi. Tukaj nas čaka še precej dela.

Je pa res, da imamo seznam, katere rakave bolezni se lahko uvrstijo med poklicne, vendar pa je problem v tem, ker v večini primerov ljudje zbolijo za rakom, ko so že upokojeni. Takrat pa jih praviloma nihče ne sprašuje po njihovi poklicni zgodovini in zato zagotovo marsikateri rak ni prepoznan kot poklicni, pa bi morda tudi bil.

Opažate, da premoremo Slovenci dovolj volje in optimizma, da smo v skrbi za svoje zdravje pripravljeni spremeniti določene nezdrave vzorce, ne samo takrat, ko zbolimo? V vseh raziskavah, ki so bile narejene, Slovenci na prvo mesto med vrednotami postavljamo zdravje. Koliko dejansko skrbimo za svoje zdravje, pa je drugo vprašanje. Na tem področju sta stroka in država že precej naredili. Med drugim z opozarjanjem na nevarnost kajenja in z njim povezano precej strogo zakonodajo, ki je bila sprejeta po letu 2000. Vse to je pripomoglo k zmanjšanju deleža kadilcev med moškimi.

Upajmo, da nam bo z dodatno poostrenim nadzorom kajenja, ki bo nadziral tudi prodajanje cigaret mladini, uspelo zavreti ponovno širjenje kajenja med mladimi. Tukaj smo že bili uspešni, manj pa pri prehranjevalnih navadah Slovencev.

Pojemo premalo sadja in zelenjave, postajamo predebeli, predvsem pa nas skrbi to, da so otroci predebeli. Pri njih se je življenjski slog v primerjavi s prejšnjimi desetletji izjemno spremenil. Včasih so otroci skakali po dvoriščih, danes sedijo za računalniki. Ta trend bo treba nujno obrniti.

Glede na februarsko preventivno akcijo Pravi moški skrbi zase tudi moški potrebujejo dodatno spodbudo v skrbi za svoje zdravje. Pri moških je bilo zagotovo treba ukrepati že zato, ker podatki za raka kažejo, da zbolevajo v večji meri kot ženske in posledično v večji meri za rakom tudi umirajo. Poleg tega med nami živi manj ozdravljenih moških bolnikov kot žensk. Domnevamo, da moški živijo bolj tvegano, manj upoštevajo zdrav življenjski slog in ne nazadnje manj skrbijo za svoje zdravje. Ko se pojavijo zdravstvene težave, zdravnika pogosto ne obiščejo pravočasno.

To je bila predvsem pobuda Društva onkoloških bolnikov, k akciji pa so povabili tudi Zvezo slovenskih društev za boj proti raku, glede na to, da se v njej ukvarjamo prvenstveno s preventivo. Priključila sta se še Onkološki inštitut in ministrstvo za zdravje.

Akcija želi moške predvsem spodbuditi k bolj zdravemu življenju, po drugi strani pa jih želimo nagovoriti, da v primeru, ko opazijo kakšne zdravstvene težave, pravočasno poiščejo zdravstveno pomoč. Tudi v programu SVIT ugotavljajo, da je odziv moških bistveno slabši kot pri ženskah.

Zakaj mislite, da je tako? Se moški težje soočajo z zdravstvenimi težavami? Stvar je verjetno precej kompleksna in družbeno pogojena. Od moških se pričakuje, da so bistveno manj pomehkuženi, da so vedno najmočnejši, s čimer se povezuje tudi zdravstveno stanje. Obstajajo pa tudi takšni, ki pri približno 40 letih, ko se začnejo pojavljati prve zdravstvene težave, naredijo tudi nekaj za svoje zdravje. Opustijo kajenje, medtem ko ženske opuščajo kajenje v bistveno manjši meri.

In prav na račun opuščanja kajenja med moškimi se je pri nas delež kadilcev tako zmanjšal. Seveda tudi zaradi učinkovite preventive, ki je vedno tek na dolge proge s pogosto negotovim izidom. Vendar, če je sistematična, mora pokazati določene učinke. Če ne bi naši kolegi že v 70. letih začeli opozarjati na nevarnost kajenja, se zadeva verjetno ne bi zmanjšala do te mere, kot se je.

Lahko v prihodnjih desetletjih v Sloveniji pričakujemo še kakšno tovrstno zgodbo? Teh pet najpogostejših rakov, ki predstavljajo več kot polovico celotnega bremena, bi zagotovo lahko zmanjšali.

Pri raku prostate je treba smiselno uporabljati testiranje in ugotavljanje te bolezni, ker vemo, da vse bolezni ne napredujejo in včasih naredimo z zdravljenjem več škode kot koristi.

O pljučnem raku sva govorili, naj pa še enkrat poudarim, da je treba na vseh ravneh poostriti nadzor nad kajenjem. Tu ni enega samega čudežnega ukrepa. Med drugim bo treba dvigniti cene, licencirati prodajalce, prepovedati prodajo otrokom in popolnoma prepovedati kajenje na vseh javnih prostorih.

Pri raku dojk bo zagotovo bolj uspešno presejanje kot preventiva, glede na to, da vsi dejavniki, ki jih poznamo, prispevajo manj kot polovico tveganja.

Pri raku debelega črevesja in danke gresta z roko v roki presejanje in prehrana, bogata z zelenjavo, neoluščenimi žiti in čim manj rdečega mesa ter na splošno mesnih izdelkov. Seveda ne smemo pozabiti na gibanje in vzdrževanje primerne telesne teže.

Ne nazadnje upamo, da bodo ljudje začeli razumeti, da zagorelost kože ni znak dobrega zdravja, prej bledica, ki je bila modna v 19. stoletju. Čezmerno sončenje je namreč odgovorno za kožnega raka, ki ga je sicer največ med vsemi rakavimi boleznimi, vendar življenja ne ogroža. Nasprotno pa je kožni melanom nevarnejša bolezen in tega je zaradi vpliva sončnih žarkov, pa tudi sončenja v solarijih, vedno več.