Kdaj je potrebna operacija kolena in kako poteka pravilna fizioterapija? Preberite si vse o izpahu pogačice

Izpah pogačice

Izpah pogačice je razmeroma pogosta poškodba kolena (11) in je povezana z mladimi in aktivnimi posamezniki (2). Izpah je ponavadi posledica nekontaktne poškodbe z rotacijo in upogibanjem kolena. Pogosto povzroči sočasno poškodbo mehkega okoljnega tkiva na medialnem delu in poškodbo sklepnega hrustanca (11). Če prvi izpah ni pravilno rehabilitiran, lahko vodi v dolgotrajnejše težave s ponavljajočimi se dislokacijami.

Anatomija pogačice

Pogačica ali patela je sezamoidna kost trikotne oblike. Apex patele oziroma vrh je špičasto oblikovan in leži na spodnji strani, medtem ko je baza pogačice na zgornjem delu (12). Patela artikulira s kondili stegnenice, bolj natančno s trohleo stegnenice, ki leži na distalnem delu in je oblikovana kot nekakšen utor. Sklep med pogačico in stegnenico imenujemo patelofemoralni sklep in je sposoben gibanja v obsegu 6° (1). Patelofemoralna artikulacija je odvisna od funkcije mišice kvadriceps, saj povečuje kot vlečenja patelarne tetive in izboljšuje mehansko učinkovitost kvadricepsa pri iztegu kolena (1).

Za stabilnost sklepa so pomembni naslednji štirje dejavniki: poravnava spodnjih okončin, sklepna geometrija, dinamični mišični stabilizatorji ter pasivni ligamentarni stabilizatorji (4).

Slaba poravnava spodnjih okončin se kaže s slabšo nevromišično kontrolo, hkrati pa poveča sile, ki delujejo lateralno na patelo in tako pripomorejo k nestabilnosti sklepa (4). Osebe, ki imajo valgus deformacijo kolena (kolena zvrnjena navznoter), femoralno anteverzijo (kolk pretirano zarotiran naprej in navznoter), zunanjo torzijo tibije (golenico zarotirano navzven), plitko trohlejo (plitek žleb pogačice), visoko postavljeno pogačico (patela alta), hipoplazijo lateralnega femoralnega kondila (manjši končni kostni del stegnenice v kolenu) ali hipermobilne sklepe, imajo večje tveganje za nastanek nestabilnosti pogačice in s tem izpaha (8).

Izpah pogačice.

Q-kot in poškodbe kolen pri ženskah

Femoralna anteverzija in zunanja rotacija tibije povečujeta kot Q, ta pa je že anatomsko pri ženskah zaradi širše medenice višji kot pri moških (8). Q-kot pomeni kot med črto, ki povezuje spino iliako anterior superior (SIAS) s sredino pogačice in črto, ki povezuje sredino pogačice s tibialnim tuberklom (4).

Mehkotkivne strukture, ki so odgovorne za stabilnost patelofemoralnega sklepa, so iliotibialni trak, ki je odgovoren za to, da je pot pogačice bolj lateralna, mišici vastus medialis obliqus (VMO) in vastus lateralis (mišične glave sprednje stegenske mišice), ki s svojo silo vlečeta pogačico medialno (navznoter) in lateralno (navzven) in medialni patelofemoralni ligament (MPFL), ki preprečuje lateralizacijo (poteg navzven) pogačice pri fleksiji (upogibu) kolenskega sklepa od 0° do 30° (8).

Zakaj se zgodi izpah pogačice?

Izpah pogačice kolena. Pri anatomsko normalnem kolenu se patela (pogačica) redko dislocira. Ko se to vseeno zgodi, je za to potreben kompleksen mehanizem, ki premaga številne varovalne omejitve kolena. V času poškodbe pogačice je stopalo fiksirano, golenica je najverjetneje zunanje rotirana, kar poveča sile, lateralno usmerjene na patelo (pogačico). Mišica kvadriceps se kontrahira in koleno upogne. Močno je podprta teorija, da se izpah pogačice zgodi v začetnih fazah upogiba kolena. Pri približno od 20° do 30° fleksije, ko se pogačica začne gibati lateralno, vendar se izpah lahko zgodi tudi v večji fleksiji, ko pri tem delujejo večje sile ali je prisotna anatomska anomalija.

Koleno se v času dislokacije (izpaha) lahko upogiba ali izteguje. Sile, ki so prisotne v času dislokacije, morajo biti zadostno velike, da presežejo omejitve mehko-tkivnih struktur, posebej ligamenta MPFL (2). Mehanizem poškodbe je ponavadi nekontakten ter pogosto povezan z valgus stresom kolena. Lahko pa je tudi travmatski z direktnim udarcem na koleno – medialno ali lateralno (3).

V kliniki Medicofit so specialisti za fizioterapijo izpaha pogačice

Incidenca izpaha pogačice

V 21-letni kohortni študiji z vzorcem 609 pacientov so raziskovali incidenco prvega pojava lateralnega (navzven) izpaha pogačice in ugotovili, da je bila povprečna starost ob trenutku poškodbe 21,4 leta. V študiji tudi prikazujejo, da je incidenca patelarne dislokacije velika med najstniki. Natančen vzrok še ni dobro raziskan, zagotovo pa k poškodbi pripomorejo hitra skeletna rast, večje spremembe v Q-kotu, povezane z rastjo, ter laksičnost ligamentov v tem obdobju. Zaradi naštetih specifik je za mladostnike še posebej pomembna dobra kondicijska priprava.

V kliniki Medicofit verjamejo, da je preventiva boljša kot kurativa, zato priporočajo mladim športnikom, da skupaj s strokovnim in usposobljenim vodstvom poskrbijo, da bo njihova športna kariera dolga in s čim manj prekinitvami zaradi poškodb. Izpah pogačice se glede na spol dogaja približno enakomerno (11). 17,2 odstotka pacientov je imelo prirojeno trohlearno displazijo in 15,1 odstotka radiografsko dokazano patelo alta. Ti dve stanji sta tudi močno vplivali na ponavljajoče se izpahe. Ponovne poškodbe so se zgodile v 30 odstotkih primerov (3, 11).

Izpah pogačice, simptomi in diagnoza

Klinična prezentacija poškodbe vključuje prisotno bolečino, oteklino in nestabilnost kolena (3). Posameznik opisuje dogodek dislokacije (izpaha), ki se pogosto spontano naravna ob iztegnitvi kolena (3). Če se to ne zgodi, se izpahnjeno pogačico ponavadi čuti na lateralni strani kolena in v večini primerov jo lahko usposobljen strokovnjak potisne nazaj v prvotni položaj. Če to ni mogoče, kar se redko zgodi, je relokacija potrebna v analgosedaciji (6). Po poškodbi posameznik občuti občutljivost s prisotno bolečino, običajno na medialni strani kolena, kjer se je ob trenutku dislokacije poškodoval/pretrgal MPFL (6).

Glede na mehanizem nastanka je treba pomisliti tudi na pridružene zlome kosti ali poškodbe hrustanca, avulzijo kosti, hemartrozo (izliv krvi v sklep), zlom pogačice, če je šlo za neposredni udarec ter pretrganje patelarne vezi (9).

Rdeča luč za nadaljnjo diagnostiko se vklopi tudi, če poškodovani ni zmožen prenosa teže na poškodovano nogo, ima zaklenjeno koleno in nefunkcionalni ekstenzorni mehanizem (5). Nujno je opraviti rentgensko slikanje, da se evalvira potencialne pridružene poškodbe in oceni, ali je pogačica na pravem mestu (6). Magnetno resonančno slikanje bo dalo natančen vpogled v stanje, če sumimo na morebitne ligamentarne poškodbe ali poškodbe hrustančnega tkiva ter druge poškodbe znotraj kolena. Lahko se opravi tudi CT-slikanje za določevanje poravnave kosti spodnje ekstremitete in nadaljnje načrtovanje operativnega posega v primeru športnika z rekurentnimi (ponavljajočimi se) dislokacijami (3, 6).

Fizioterapevtski pregled

Med fizičnim pregledom fizioterapevt oceni nasprotno nogo, izvede pregled poravnave obeh udov, nato pa pregleda poškodovano nogo, kjer ocenjuje prisotnost možnih zgoraj opisanih pridruženih poškodb s splošnimi in specialnimi testi (5). Pogačico se otipa z vseh strani. Bolečina na medialni strani nakazuje poškodbo MPFL, bolečina superolateralno pa na poškodbe hrustanca po izpahu pogačice (8). Oceniti je treba obseg gibljivosti sklepa (5) ter patelatno stabilnost prek specialnih testov (umaknitveni test angl. "patella apprehension test", "patella tracking test" in test za ocenjevanje patelarne hipermobilnosti)(9).

Fizioterapija ob izpahu pogačice

Fizioterapija in zdravljenje izpaha pogačice

Večina študij, ki obravnavajo menedžment prve patelarne dislokacije, se nanaša na preprečevanje rekurence (ponovitve) ter identifikacijo in obravnavo pridruženih poškodb. Zelo malo študij je bilo izvedenih glede na obravnavo kratkotrajnih simptomov po poškodbi, kot je bolečina v anteriornem delu kolena, ali dolgotrajnih učinkov, kot je na primer razvoj patelofemoralnega osteoartritisa (5).

Aktualne študije, ki so nam dostopne, navajajo, da je zdravljenje lahko konservativno, ponavadi z imobilizacijo in fizioterapijo, ali operativno s stabilizacijo ter fiksacijo poškodovanega tkiva (5). V strokovni literaturi še ni določen jasen konsenz, ali boljše rezultate prinaša konservativno ali operativno zdravljenje. Oba pristopa imata prednosti in slabosti. V splošnem velja, da se pri prvem izpahu pogačice najprej odločijo za konservativno zdravljenje, razen v primere osteohondralne lezije ali prostih fragmentov v sklepu, včasih pa tudi, če se med MR ali UZ-preiskavo ugotovi popolno raztrganino MPFL (8).

Izpah pogačice pri nogometašu

Konservativni pristop, fizioterapija, kineziologija ob izpahu pogačice

Faza 1 - fizioterapija ob izpahu pogačice

Za konservativno zdravljenje se odločimo, ko ni pridruženih resnejših poškodb, in v prvi fazi obsega farmakološki nadzor bolečine, imobilizacijo in fizioterapevtske tehnike za zmanjševanje otekline in vnetja (npr. limfna drenaža, krioterapija v prvih 48 urah) (14). Za imobilizacijo se uporablja klasični mavec ali različne vrste ortroz /opornic. Ortroze so lahko stabilizirajoče/oporne ali funkcionalne/dinamične. Najboljši rezultat naj bi prinesle oporne ortroze. Pri dinamičnih navajajo rahlo večjo verjetnost ponovnega izpaha (13). Uporaba klasičnega mavca pa na koncu privede do daljše rehabilitacije zaradi daljše dobe imobilizacije ter posledično slabše gibljivosti kolena (5). Običajno se imobilizacija uporablja dva ali tri tedne tedne. Dovoljena je hoja z uporabo tehničnih pripomočkov s prenašanjem toliko teže, kot jo posameznik lahko prenese (10).

Faza 2 - fizioterapija in kineziologija ob izpahu pogačice

V drugi fazi se cilji fizioterapevtske obravnave nanašajo na pridobitev polnega obsega giba. Izvajajo se lahko vaje na sobnem kolesu v obsegu gibanja kolena, ki ne povzroča bolečine. Ker poškodbo ponavadi spremljata laksičnost ligamentov in s tem nestabilnost, se v začetnih fazah gibanju lahko dodaja uporaba mišične elektrostimulacije ali bio feedbacka, kar še dodatno preprečuje nastanek mišične atrofije ter uči nevromišičnega nadzora gibanja (14).

Faza 3 - fizioterapija in kineziologija ob izpahu pogačice

Študije navajajo, da ima približno tretjina posameznikov omejitve po šestih mesecih pa vse do treh let po poškodbi, zato je izrednega in primarnega pomena izvajanje kakovostne terapevtske vadbe s krepitvijo stegenske muskulature, kar se izvaja v tretji fazi rehabilitacije. Poleg stegenske muskulature je izjemno pomembno krepiti kolčne mišice in mišice trupa, da dosežemo stabilnost spodnje okončine (10). Če ni zadostnega nadzora trupa, bodo sile med gibanjem povzročale valgus kolena, kar pa ustvarja položaje, v katerih je patelofemoralni sklep v nevarnosti za dislokacijo (7).

Kineziologija in fizioterapija ob izpahu pogačice.

Faza 4 - fizioterapija in kineziologija ob izpahu pogačice

Četrta faza obsega pridobivanje koordinacije in motoričnih vzorcev. Čim prej je treba začeti edukacijo pravilnih vzorcev gibanja, saj se posamezniki zaradi protektivnih teženj izogibajo tako imenovanim najbolj ranljivim začetnim stopinjam upogiba kolena (20-30°). Vaje se lahko izvajajo z uporabo ogledala za zagotavljanje simetrije.

Faza 5 - fizioterapija in kineziologija ob izpahu pogačice

Peta faza pomeni vrnitev v športno aktivnost. Pri tem sledimo načelom postopnemu pridobivanju simetrije obeh nog glede mišične moči, funkcionalnih testov, testov, ki določajo dinamično stabilnost kolena in nadzora trupa (14). Zagovarja se zgodnja uporaba športno specifičnih vaj, saj izboljšujejo športnikovo samozavest in vzpostavljajo hitrejšo in varnejšo vrnitev v športni proces (14). Vaje se izvajajo progresivno glede na ravnino gibanja, hitrost in intenzivnost. Kot zadnje se dodajajo pliometrične vaje, vaje za hitro menjavo smeri, tek na neravni podlagi ter rotacijski manevri in pivotiranja (7). Test, ki ga lahko opravimo v zadnji fazi rehabilitacije, je trojni skok z eno nogo. Opravi se na obeh nogah in izmeri razdaljo, ki jo je športniku uspelo doseči na vsaki nogi. Pri vstopu nazaj v tekmovalni šport se tolerira največ 10 odstotkov razlike. Enak test lahko izvedemo tudi v lateralni smeri (10).

Operativni poseg ob izpahu pogačice

Za operativni poseg se odločamo, ko so prisotne resnejše poškodbe ali pa se izpah pogačice ponavlja. Poseg se opravi specifično glede na stanje ali prisotno anomalijo. Različnim kirurškim tehnikam in posegom sledi tudi različna pooperativna rehabilitacija, ki pa je v grobem podobna zgoraj opisanim načelom (14). Idealno bi se športnik vrnil v trenažni proces tri mesece po operativnem posegu, vendar se je bolj pomembno osredotočiti na funkcionalnost in se prilagoditi posamezniku ter njegovemu procesu okrevanja. Klinični in funkcionalni testi, ki pomenijo mejnike za varno vrnitev v šport, so: 1. brez bolečine, 2. brez otekline, 3. brez patelofemoralne nestabilnosti, 4. popoln obseg giba, 5. skoraj simetrično doseganje glede na mišično moč (od 85 do 90 %) in 6. odlična dinamična stabilnost (7).

Vrnitev v športno aktivnost po izpahu pogačice

Za uspešno vrnitev v šport se šteje, ko ni zgodnjih ponovitev enake poškodbe, ni novih drugih poškodb kolenskih struktur, športnik se vrne v prvotno ali boljšo formo od tiste, ki jo je imel pred poškodbo, ni prisotne bolečine, po petih letih je športnik še vedno aktiven in  ni znakov zgodnje osteoartroze (7). Tem načelom sledijo v kliniki Medicofit in takšnih rezultatov si želijo.

Če se rehabilitacija ne izvede resno in pod nadzorom usposobljenih strokovnjakov, je velika verjetnost, da bo čas vrnitve do udejstvovanja v športu daljši, to pa bo potekalo z omejitvami. Če mehanske strukture niso rehabilitirane in s tem tudi športnik izgubi suverenost in samozavest, je velika verjetnost rekurence in s tem možnost dodatnih poškodb, ki pa se jim lahko izognemo s kakovostno in pravočasno rehabilitacijo.

Fizioterapija ob izpahu pogačice v kliniki Medicofit

Izpah pogačice: kaj morate nujno vedeti?

Vsem, ki se jim pogačica prvič izpahne, svetujejo konservativno zdravljenje. Za operativni poseg se odločimo pri posameznikih, pri katerih zaradi anatomskih anomalij pričakujemo ponavljajoče se izpahe oziroma se so ob izpahu poškodovala bližnja tkiva, kar indicira operativni poseg. Spremljajoče poškodbe niso redke in jih sestavljajo poškodbe, ki so nastale med dislokcaijo ali relokacijo (5), zato je, da se izognete morebitnim zapletom, izjemno pomembno, da opravite kakovosten fizioterapevtski pregled in se posvetujete o nadaljnjem zdravljenju.

Literatura:

1. Dan, M., Parr, W., Broe, D., Cross, M. & Walsh, W.R., 2018. Biomechanics of the knee extensor mechanism and its relationship to patella tendinopathy: A review. J Orthop Res, 36 (12), pp. 2105 -3112.
2. Dewan, V., Webb, M.S.L., Prakash, D., Malik, A., Della, S. & Kipps, C. 2019. When does the patella dislocate? A systematic review of biomechanical & kinematic studies. J Orthop, 20, pp. 70-77.
3. Frobell R, Cooper R, Morris H, Arendt, H. Acute knee injuries. In: Brukner P, Bahr R, Blair S, Cook J, Crossley K, McConnell J, McCrory P, Noakes T, Khan K. Clinical Sports Medicine: 4th edition. Sydney: McGraw-Hill. p.626-683.
4. Greiwe, R.M., Saifi, C., Ahmad, C.S. & Gardner, T.R., 2010. Anatomy and Biomechanics of Patellar Instability. Oper Tech Sports Med, 18 (2), pp. 62-67.
5. Johnson, D.S. & Turner, P.G., 2019. Management of first-time lateral patellar dislocation. The Knee, 26 (6), pp. 1161-1165.
6. Kaar, S., 2021. Patellar Dislocation. Sportsmd.com. Available at: https://www.sportsmd.com/sports-injuries/knee-injuries/patellar-dislocation-instability/ [20.9.2021].
7. Menetrey, J., Putman, S. & Gard, S., 2014. Return to sport after patellar dislocation or following surgery for patellofemoral instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 22, pp. 2320-2326.
8. Novak, I., 2018. Nestabilna pogačica. In: VI. Mariborsko ortopedstko srečanje. Interdisciplinarno strokovno srečanje. Koleno v ortopediji. Zbornik predavanj. Maribor, pp. 89-94.
9. Physiopedia. Patellar dislocation. Available at: https://www.physio-pedia.com/Patellar_dislocation#cite_note-p4-9 [20.9.2021].
10. Respizzi, S. & Cavallin, R., 2014. First patellar dislocation: from conservative treatment to return to sport. Joints, 2(3), pp. 141-145.
11. Sanders, T.L., Pareek, A., Hewett, T.E., Stuart, M.J., Dahm, D.L. & Krych, A.J., 2018. Incidence of First-Time Lateral Patellar Dislocation: A 21-Year Population-Based Study. Sports Health, 10 (2), pp. 146-151.
12. Servi, J.T.,2021. Patellofemoral Joint Syndromes. Medscape. Available at: https://emedicine.medscape.com/article/90286-overview#a7. [20.9.2021].
13. Van Gemert, J.P., de Vree, L.M., Hessels, R.A. & Gaakeer, M.I., 2012. Patellar dislocation: cylinder cast, splint or brace? An evidence-based review of the literature. International Journal of emergency medicine, 5(1).
14. Vetrano, M., Oliva, F., Bisicchia, S., Bossa, M., De Carli, A. et al, 2017. I.S.Mu.L.T. first-time patellar dislocation guidelines. Muscles Ligaments Tendons J, 7 (1), pp. 1-10.

 Naročnik oglasnega sporočila je MEDICOFIT, D. O. O.