Zahtevajte boljši material za vaše zobe! Tu boste izvedeli, zakaj.

ZZZS vsem zavarovanim osebam pri zobozdravstvenih dejavnostih zagotavlja uporabo sofinanciranje standardnih materialov, ki so opredeljeni v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. S spremembo omenjenih pravil se s 1. januarjem 2025, 1. julijem 2025 in 1. julijem 2026 spreminjajo tudi standardni materiali. Ti pa po kliničnih raziskavah in znanstvenih referencah^1,2 nakazujejo, da odločitev za nove materiale ni najbolj strokovno in klinično utemeljena. Zakaj so zlato in zlate zlitine še vedno optimalna odločitev ter kaj lahko pričakujemo pri različnih materialih, smo povprašali Vojkаna М. Lаzića, doktorja stomatologije, magistra, doktorja znanosti, specialista protetike, dekana Stomatološke fakultete Univerze v Beogradu.

Kateri materiali za fiksno protetiko so danes v uporabi v zobozdravstvu? Zakaj prav ti? 

Protetična terapija s fiksnimi zobnimi nadomestki (enojne krone, mostički in polkrožni mostički) vključuje uporabo več različnih materialov za nadomestitev manjkajočih zob. Tradicionalno se uporabljajo popolnoma kovinski ali kovinski materiali s keramično prevleko (KK) kot npr. osnovne kobalt-krom (Co-Cr) ali zlate (Au) zlitine. V zadnjem času se uporabljajo tudi brezkovinske proteze iz litijevega disilikata in cirkonijevega oksida. 

Fiksna proteza mora biti močna in mehansko stabilna, da prenese velike žvečne sile, izdelana mora biti iz biokompatibilnih materialov, da ne pride do reakcij z gostiteljskim tkivom v ustni votlini, obenem pa mora biti estetsko sprejemljiva za pacienta. 

Na splošno bi morale brezkovinske fiksne proteze stomatologom omogočati boljšo doseganje naravne barve zoba, s čimer bi se izognili pomanjkljivostim protez s KK. Primerjalna klinična učinkovitost fiksnoprotetičnih zdravljenj iz različnih materialov še vedno ni jasna. 

Foto: Aurodent

Kakšne zlitine se najpogosteje uporabljajo v drugih evropskih državah? Lahko navedete kakšen primer dobre prakse, ki bi nam moral biti za zgled?

Analiza zbranih podatkov iz dostopne literature kaže, da je v evropskih državah cirkonijev oksid trenutno najpogostejši material za izdelavo fiksnih protez in da se uporablja v približno 76,88 odstotka. Na drugem mestu so fiksne proteze iz baznih zlitin s 16 odstotki, tem sledijo fiksne proteze iz plemenitih ali zlatih zlitin z deležem okoli 7 odstotkov. Večje število fiksnih protez iz cirkonijevega oksida je vgrajeno pri ženskah nad 40 let. Večino fiksnih protez se izdela v predelu molarjev v spodnji čeljusti, s povečano pogostostjo mostičkov iz cirkonijevega oksida, v zgornji čeljusti pa se izdela večje število posameznih členov. Cirkonijev oksid so pogosteje uporablja še pri bolnicah v starostni skupini od 60 do 69 let. 

Od leta 1970 se je povečala uporaba fiksnih zobnih protez v zobozdravstvenih ordinacijah z uporabo KK in polnokeramičnih protez. Laboratorijska študija iz leta 1992 je pokazala, da je imela večina protez keramično komponento, medtem ko je število polnokeramičnih restavracij začelo naraščati šele v naslednjem desetletju. Razlog za to so pojav novega brezkovinskega materiala, tj. cirkonijeve keramike, uvedba sistema CAD/CAM za izdelavo brezkovinskih fiksnih protez v enem dnevu, agresiven marketing in pritisk proizvajalcev za brezkovinske sisteme ter relativno povišanje cene zlata na svetovnem trgu, s čimer so se povišale cene tudi fiksnih protez iz zlatih zlitin. 

Primer dobre prakse, ki bi lahko bil vzgled, je težko ovrednotiti, saj ima vsak material svojo pomanjkljivost.

Kako stomatolog izbere ustrezen material za zobnoprotetično oskrbo pacienta? Kateri material je najboljša izbira za paciente? Kateri material vi najraje izberete in zakaj?

Do nedavnega je bila izbira materialov za fiksne proteze vezana na kovinsko-keramične sisteme iz osnovnih ali plemenitih zlatih zlitin v odvisnosti od finančne sposobnosti pacienta. Klinično je dokazano, da imajo zlate zlitine za fiksne proteze odlične mehanske lastnosti, visoko odpornost proti koroziji oziroma visoko biokompatibilnost, dobre hipoalergene lastnosti ter dajejo fiksni protezi dobro estetiko. Zlato se je v namreč zobozdravstvu začelo uporabljati pred več kot 2.500 leti, njegova zobozdravstvena uporaba pa se kljub ceni nenehno povečuje, zlasti v zadnjih sto letih. 

Vse večje estetske zahteve pacientov, agresivna oglaševanja proizvajalcev brezkovinskih materialov za fiksne proteze in revije, ki oglašujejo brezhiben nasmeh z belimi zobmi iz cirkonijevega oksida, vsiljujejo vse pogostejšo uporabo fiksnih protez z večjo estetiko. Posledično pacienti danes vedno bolj zahtevajo tovrstne monolitne fiksne brezkovinske proteze. Zato je ideja, da bi morale biti odločitve za materiale na ravni javnega zdravstva glede protetičnega zdravljenja prebivalstva upoštevane skladno s subjektivnimi potrebami pacientov in glede na funkcijske lastnosti fiksne proteze, med katere spadata tudi življenjska doba in biokompatibilnost.  

Zobozdravnik mora dobro poznati razpoložljive protetične možnosti, partnerski zobotehnični laboratorij pa mora biti dovolj zmogljiv, da lahko pacientu na koncu ponudi fiksno protezo, ki ustreza njegovim potrebam. Vendar pa ni dovolj kliničnih podatkov, ki bi potrdili očitno večvrednost fiksnih protez na osnovi cirkonijevega oksida v primerjavi z drugimi materiali, ki prav tako omogočajo protetične terapije. Zato se mora zobozdravnik odločiti na podlagi izkušenj in tehničnih možnosti, pa tudi specifičnosti posameznega primera, da ponudi pacientom najboljšo rešitev glede na njihove želje. 

Po podatkih v literaturi so bile brezkovinske fiksne proteze prva izbira v 51 odstotkih primerov terapije sprednjih zob in le v 2 odstotkih primerov protetične terapije stranskih zob, pri čemer je bila cirkonijeva oksidna keramika bolj uporabna kot litijeva disilikatna keramika (ta se uporablja predvsem za izdelavo brezkovinskih protez predvsem na sprednjih zobeh). Pri terapiji stranskih zob so v precejšnjem številu primerov (37 odstotkov) uporabljene dentalne zlitine, pri čemer velja, da zlate zlitine predstavljajo optimalen material, t. i. zlati standard.  

Vendar pa je na splošno razširjenost fiksnih protez še vedno povezana z letnim dohodkom gospodinjstva, vrsto zdravstvenega zavarovanja ali prisotnostjo nekaterih kroničnih bolezni pacientov, medtem ko je izbira materialov za fiksne proteze pri obnovi zgornjih sprednjih zob vse bolj povezana s poklicnim statusom. 

Osebno najraje uporabljam fiksne kovinsko-keramične restavracije na zlatih zlitinah iz naslednjega razloga: Zlato je žlahtna kovina, zaradi česar je idealna za uporabo v zobni protetiki, saj so plemenite kovine, razen srebra (Ag), zelo odporne proti razbarvanju in koroziji, imajo odlične mehanske lastnosti, vez med keramiko in zlitino je izjemno močna, poleg tega pa so nestrupene in hipoalergene. Zaradi navedenih lastnosti so zlate zlitine odlične za uporabo pri izdelavi kovinsko-keramičnih protez na sprednjih in zadnjih zobeh. 

V literaturi je veliko razprav o terapiji s fiksnimi protezami na zlatih zlitinah in na brezkovinskih keramičnih materialih, splošnega soglasja o tem, kateri material uporabiti, pa ni. 

Kakšne so življenjske dobe posameznih materialov? Katere prednosti in slabosti imajo posamezni materiali?

Zlate zlitine se danes uporabljajo v številnih državah Evrope in širše po svetu za izdelavo fiksnih protez zaradi izjemnih mehanskih lastnosti, odpornosti proti lomu in pokanju ter sposobnosti dobrega oprijema na obrušen zob. Znanstvena literature kaže, da zlato ostaja zlati standard s 95-odstotno verjetnostjo desetletne stopnje preživetja. Ob pravilni ustni negi je možno, da zlata zobna krona zdrži desetletja, iz prakse obstajajo primeri fiksnih protez iz zlatih zlitin, ki zdržijo tudi do 50 let. Lom keramike na kovinski zlitini je izjemno redek zaradi dobre mehanske in kemijske vezi med keramiko in zlitino.   

Tehnologi in metalurgi intenzivno raziskujejo trenutno uporabo zlata v fiksnih protezah in razvijajo mednarodne standarde, ki jih regulatorni organi prenašajo v zakonodajo. Novejše izdelavne tehnike, kot je elektroformiranje, so poudarjene s predlogi za morebitna prihodnja področja raziskav in razvoja. Prihodnja vloga zlata v restavrativnem in konzervativnem zobozdravstvu se obravnava tudi v luči vse večje konkurence alternativnih materialov, kot so nekovinski materiali. Jasno je, da če dolgoživost, funkcionalnost, estetika in biokompatibilnost skupaj z enostavnostjo izdelave veljajo za najpomembnejša merila izbire, je optimalen material za zobne proteze še vedno zlata zlitina. 

Kovinsko-keramične proteze iz zlatih zlitin je tudi mogoče reciklirati in ponovno uporabiti za iste namene. Zobni odpadki se reciklirajo s postopkom rafiniranja, kjer se izločijo plemenite kovine v materialu – predvsem zlato, srebro, platina in paladij. 

Na tej točki je večina zobozdravnikov pripravljena potrditi, da krone iz cirkonijevega oksida trajajo vsaj od deset do 15 let. Podatki v literaturi kažejo, da lahko trajajo tudi dlje, če se izvaja pravilna ustna zobna higiena. Kako in s kakšno tehniko se zobje ščetkajo, ali se uporablja zobna nitka in ali so preventivni pregledi pri zobozdravniku vsaj dvakrat letno, vpliva na življenjsko dobo takšne fiksne proteze. 

Čeprav obstajajo številne obetavne študije o kakovosti cirkonijevega oksida kot materiala za izdelavo fiksne proteze, obstajajo številni pomisleki glede njegove pretirane trdote in morebitne obrabe na nasprotnih naravnih zobeh. Zaradi tega so potrebna klinična preizkušanja v čim večjih študijskih skupinah in v daljšem časovnem obdobju, da bi ocenili obnašanje cirkonijevega oksida skozi čas. 

Kaj je najpogostejši zaplet protez iz cirkonijevega oksida? Klinične študije kažejo sedemletno kumulativno stopnjo z verjetnostjo 94,7 odstotka preživetja za tovrstne proteze na naravnih zobeh in vsadkih. Najpogostejši zapleti pri teh protezah so lomljenje, pokanje, razslojevanje fasetne ravni do jedra in razbarvanje površine. 

Ostanke fiksne proteze iz cirkonijevega oksida lahko zmeljemo v prah in kot take ponovno uporabimo kot stranski produkt v keramični industriji, lahko pa tudi v industriji nakita.

Foto: Aurodent

Kot strokovnjak z dolgoletnimi izkušnjami v stomatološki protetiki ste se srečali z ogromno primeri menjave protetičnega nadomestka z novim. V kakšen stanju so bili krni in dlesni pacientov po odstranitvi? Kako je to povezano z materiali, uporabljenimi pri zobnoprotetični oskrbi pacientov?

Kovinsko-keramične proteze na zlatih zlitinah zaradi svoje trdnosti ne povzročajo posledic na okolnem okoliškem parodonciju ali antagonističnih naravnih zobeh v smislu obsežne abrazije. Odstranjevanje starih kovinsko-keramičnih protez iz zlatih zlitin je tudi zelo preprosto. Proteze se enostavno odrežejo in odstranijo iz opornih zob s klasičnimi diamantnimi svedri in svedri iz volframovega karbida za kovino. Glede na to, da je zlato kemijsko inertno in biokompatibilno, tudi po več kot deset letih uporabe ne pride do reakcije z okoliškimi tkivi. Te proteze se po končnem žganju keramike glazirajo in zaradi tega sloja glazure je možnost nabiranja zobnih oblog minimalna. Nosilni zob in dlesen so po odstranitvi stare proteze večinoma ohranjeni, zato se sidrne zobe lahko uporabi za novo protezo brez endodontske terapije. Kot sem navedel v prejšnjih vprašanjih, je mogoče zlato iz zlitine enostavno reciklirati in ponovno uporabiti s prečiščevanjem v novih zlatih zlitinah za kovinsko keramične proteze. 

Zaradi izjemno visoke trdote cirkonijeva oksida lahko tovrstni stomatološki material štejemo za "belo jeklo". Posledično zelo intenzivno vpliva na nastanek obsežne abrazije antagonističnih naravnih zob. Zelo težko ga je rezati in odstraniti iz zob sidra, ker je material pretrd. Krono je treba del za delom odstraniti s posebnimi visokotlačnimi svedri, kar od zobozdravnika zahteva veliko časa in truda, posebni svedri pa so dragi. Ker se fiksna proteza iz cirkonijevega oksida zelo dobro veže na strukturo zoba in ker je to pretrd material, jo je, kot sem omenil, zelo težko odstraniti ali rezati. Obstaja velika verjetnost, da bo takšna krona preveč odrezana, s čimer bo ogrožena vitalnost zoba, zato je potrebna dodatna endodontska terapija zoba. Glede na to, da so fiksne proteze iz cirkonijevega oksida večinoma polirane, se v zobotehničnih laboratorijih ti postopki pogosto ne izvajajo v skladu s tovarniškimi predpisi, posledično pa se pojavi mikrohrapavost površine, ki je idealna za nabiranje zobnih oblog, in posledično se lahko pojavi kataralni gingivitis. 

Ali to potrjujejo tudi strokovne raziskave? Če da, kakšni so njihovi izsledki? 

Na to tematiko nisem našel strokovne literature in je ne poznam. 

Foto: Aurodent

Kako je z alergijami na posamezne materiale za protetiko in kako se kažejo? 

Čeprav je to redko, lahko nekateri bolniki doživijo alergijsko reakcijo ob vgraditvi fiksne proteze. Alergijske reakcije običajno povzročijo materiali, ki se uporabljajo za izdelavo protez, kot so bazne zlitine ali keramika. Simptomi so lahko:

• srbenje ali otekanje dlesni oziroma okoliških tkiv;
• rdečica ali izpuščaj na koži v bližini krone;
• bolečina ali nelagodje v zobu ali okolici;
• občutljivost na toplo ali hladno;
• oteklost obraza ali jezika;
• težave z dihanjem ali požiranjem,
• kovinski okus v ustih;
• nastajanje majhnih mehurčkov in razjed.

Simptomi alergijske reakcije na zobne krone se lahko razlikujejo od osebe do osebe. Če se pri pacientu po namestitvi fiksne proteze pojavi kateri od teh simptomov, je pomembno, da nemudoma stopi v stik z zobozdravnikom. Ta lahko oceni bolnikove simptome in ugotovi, ali je vzrok alergijska reakcija. 

Zobne krone so izdelane iz različnih materialov in možna je alergijska reakcija na enega ali več teh elementov. Dentalno zlato tudi v sestavi zlitine za kovinsko-keramične proteze ne kaže nobenih alergijskih manifestacij. Najpogostejši alergeni, ki jih najdemo v fiksnih protezah vključujejo:

• Nikelj (kovina), ki se pogosto uporablja v osnovnih zlitinah za izdelavo zobnih kron. Nekateri ljudje so namreč alergični na nikelj in lahko doživijo alergijsko reakcijo, ko pride v stik z njihovo kožo ali tkivom.
• Krom (kovina), ki se lahko uporablja v osnovnih zlitinah za izdelavo zobnih kron. Tako kot na nikelj so lahko nekateri posamezniki alergični na krom in doživijo alergijsko reakcijo.
• Akrilat (plastika), ki se lahko uporablja pri izdelavi fasetiranih kron v estetskem delu. Čeprav so alergije na akrilat redke, se lahko vseeno pojavijo pri nekaterih posameznikih, najpogosteje zaradi ostankov monomera. Zato se danes za fasetiranje večinoma uporabljajo kompoziti, ki so polimerizirani z ultravijoličnimi žarki
• Porcelan, ki je zaradi svojega naravnega videza priljubljen material pri izdelavi fiksnih protez. Čeprav so alergije na porcelan redke, lahko pri nekaterih ljudeh povzročijo alergijske reakcije.

Če pacient sumi, da je alergičen na določen material, uporabljen v zobni kroni, lahko zobozdravnik pomaga ugotoviti vzrok simptomov in priporoči alternativni material za drugo fiksno protezo. Redni zobozdravniški pregledi lahko pomagajo zgodaj odkriti znake alergijske reakcije. Vaš zobozdravnik bo lahko spremljal stanje vaših zobnih kron in se odzval na morebitne težave ali simptome, ki se lahko pojavijo. 

Foto: Aurodent

Se lahko pri pacientih v primeru uporabe posameznih zlitin pojavijo tudi drugi neželeni učinki, celo težave z zdravjem? Do kakšnih zdravstvenih zapletov lahko to vodi?

Predvsem osnovne zlitine (Co-Cr-Ni, Ni-Cr idr.), ki vsebujejo višji odstotek niklja, lahko povzročijo pojav citotoksičnih in alergijskih reakcij na nikelj v dlesnih preobčutljivih pacientov okoli fiksne proteze. Redko so zaznane alergijske reakcije in simptomi na koži v obliki kot izpuščaji ali izbokline na koži. Temu sledi srbenje, ki je lahko zelo izrazito, in rdečina ali sprememba barve kože. Nujno je, da pacient pred terapijo pravočasno opozori zobozdravnika, da ima alergijo na nikelj, kar pomeni, da je vgradnja zobne proteze na osnovi materiala, ki vsebuje nikelj, popolnoma odsvetovana.  

Ob anamnezi naj zobozdravnik povpraša pacienta, ali nosi nakit na osnovi niklja in ali ima kontaktno reakcijo na koži. Če obstaja, je to zanesljiv znak, da je pacient alergičen na nikelj, zato je treba predlagati druge materiale za izdelavo zobnih nadomestkov, ki ne povzročajo alergijskih reakcij.

Ali so MR-preiskave (MR - magnetna resonanca) varne, če ima pacient v ustih protetični nadomestek iz neplemenite ali plemenite zlitine?

Ključno vlogo pri MR-preiskavah (MR - magnetna resonanca) predstavlja feromagnetizem, ki je pojav, ko je gostota magnetnega polja v snovi, postavljeni v magnetno polje, veliko večja od gostote magnetnega polja zunaj te snovi. Ta pojav je značilen za Fe, Co in Ni ter nekatere druge zlitine, medtem ko je pojav feromagnetizma pri plemenitih kovinah in zlitinah popolnoma odsoten. Vsadke iz zlitin, ki so feromagnetne, je potrebno pred MR-preiskavo odstraniti, težava nastane, ko je zobna proteza fiksirana in je ni mogoče kar tako odstraniti. Zlate zlitine spadajo med diamagnetne materiale, kjer je gostota magnetnega pretoka znotraj manjša od gostote magnetnega pretoka zunaj in so zato varne za MR-preiskave. 

Novice Neustrezen material za vaše zobne krone lahko ogrozi vaše zdravje

Novice Spremembe v pravilniku ZZZS: kakšna je kakovost novih dentalnih materialov?