Prvoaprilski umor in evtanazija napak

Pri čemer blamaža ni v dejanju dotičnega zdravnika – po svetu hodijo vsemogoči ljudje in ni naloga, niti realna zmožnost ustanove, pa čeprav klinične, da bi znala predvideti vse bizarnosti, ki si jih lahko izmisli um nekega njihovega uslužbenca. Po drugi strani pa je naloga resnih ustanov, da se znajo logično in konstruktivno odzvati na dejanja, ki jih med opravljanjem dela storijo njihovi uslužbenci. Pri odzivu bolnišnice na zdravnikovo "dejanje" pa stvari ne bi mogle iti bolj narobe, kot so šle. Niti v najbolj absurdističnem filmu ne, še brata Cohen bi težko končala film v slogu strokovne komisije UKC, ki je urbi et orbi oznanila, da se je v bolnišnici verjetno zgodil umor, ki pa bo zaradi pomanjkanja dokazov uvrščen med prvoaprilske šale. C’e la vie!

Zakaj bo verjetni umor ostal prvoaprilska šala? Ker bi morali odgovorni ljudje ob panični aktivaciji medijskega alarma znati vsaj razložiti, kaj se je pravzaprav zgodilo. Pa v resnici nihče od njih ni vedel nič trdnega, vseeno pa so imeli potrebo s tistim mehkim, praznim in votlim pognati v smrtni delirij vso Slovenijo. "Ups, oprostite, najbrž je bil umor, morda pa tudi samo šala, ali obojega po malo, saj pri nas ni velike razlike, ups, oprostite!" Ne, seveda pretiravam, v resnici nihče ni rekel: "Oprostite, ker z nečim tako mehkim vsem na očeh maham v prazno!"

Predno pridejo odvetniki in odide resnica Zato je treba postaviti najbolj normalno vprašanje: Zakaj z zdravnikom, ki naj bi se mu v zvezi z delom zgodilo nekaj ekscesnega (ampak zares ekscesnega!), nihče ni naredil sestanka skupaj z njegovo ekipo in sodelavci ter predpostavljenimi? Da bi na mestu samem in vpričo ljudi, ki vedo, kaj vsakodnevno počnejo, počasi, stavek za stavkom, opisali in rekonstruirali, kaj naj bi se zgodilo. Potem pa bi tisto skupno zapisali in podpisali dejstva, ki so jih slišali in razčistili, predno pridejo odvetniki in odide resnica. Potem bi ob spaničarjenju vse Slovenije vsaj imeli v rokah več kot le mlahavo zadrego, ki ne loči umora od prvoaprilske šale. In to na kliničnem oddelku, polnem medicinske elektronike, zaradi katere naj bi bila vsaka sekunda na sto načinov dokumentirana in sledljiva.

Kdo je kriv? In ne spet o krivdi, za božjo voljo! Krivde uničujejo Slovenijo, ki zaradi njih (in strahu pred njimi) ne zna govoriti o težavah in vzrokih ter izboljšavah. Zaradi obsedenosti s krivdami pri nas v bolnišnicah skoraj nimajo zabeleženih napak, medtem ko jih imajo uspešne zahodne bolnišnice stotine in tisoče letno. Ker jim je jasno, da tisti, ki nima zabeleženih napak, bodisi nič ne dela, ali pa dela katastrofalno površno in slabo. Za trezne bolnišnice je vsaka zabeležena napaka priložnost za izboljšavo, pri nas je priložnost za linč.

Pri nas ni napak Tudi zato je pri nas samoumevno, da bolnišnice in druge inštitucije ne delajo napak. Ampak to potrebo v resnici nosimo v sebi še od socializma, ko je veljalo, da imamo najboljši sistem na svetu. Državne institucije – od ZK do bolnišnic, tovarn in šol, so bile svetišča sistema in zato nedotakljive – nihče jih ni smel opominjati na napake in odgovornost, to bi bilo bogokletje! Bolnišnica ali šola je bila popolna že zato, ker je bila plod socializma in torej "naša", in o odgovornosti bolnišnice za konkretne primere ni moglo biti govora. Direktorji pa niso bili zato, da bi vodili posel, ampak so politkomisarsko vzdrževali lepo fasado. Sicer jih je odstavila in kaznovala partija, saj smo bili vsi ena sama socialistična družina, morali smo čuvati svoj sistem kot punčico očesa, in če je bilo kaj narobe, so bili za to krivi posamezniki. "Sistem je dober, samo ljudje ga ne uresničujejo", je bila priljubljena fraza. V tem je bil socializem, ne da bi hotel, presunljivo podoben krščanstvu, kjer je tudi cerkev brezmadežna, samo ljudje so grešni in šibki. Še pedofilija je "slabost" posameznega duhovnika, cerkev s tem nima popolnoma nič!

Panika v UKC in genetska afera Zato ob incidentih v slovenskem zdravstvu še danes poslušamo panična vodstva slovenskih zdravstvenih ustanov, kako brez podatkov in na pamet obtožujejo podrejene, da bi oprali sebe in svoj sistem. In ni, da bi se zgražali nad konkretnimi direktorskimi imeni, kajti gre za sistemski vzorec panike, ki se ponavlja ob vsakem ekscesu v zdravstvu.

Pred nekaj leti so šefi v UKC na zelo podoben način kot pri tokratni prvoaprilski evtanaziji zagnali genetsko medijsko kriminalko. V njej so genetika v UKC obtožili velike korupcijske afere s preprodajo genetskih testov iz Kitajske. Takoj, ko so slišali neke obtožbe iz medijev, so šefi UKC panično, ne da bi se seznanili s problemom, sklicali tiskovno konferenco in na njej obtoženega genetika suspendirali (potem pa tiho nastavili nazaj) zaradi domnevne korupcijske verige s kitajskimi genetskimi testi. Po enakem vzorcu so se od svojih zdravnikov takoj distancirali tudi šefi v mariborskem UKC ob primeru Nekrep. Ne da bi zadevo pred tem kakorkoli razčistili v lastni hiši. Ker tega pač niso vajeni početi vsak dan, jim v izrednih razmerah in pod medijskimi pritiski še težje pride na misel, da bi se bilo treba najprej pogovoriti in razčistiti. To človek lahko razume, mar ne?

Pametnim je napaka priložnost za izboljšavo In pozor. Glavna tragedija politkomisarskega odnosa bolnišničnih vodstev do podrejenih sploh ni v puhlih medijskih linčih, ki jih vendarle ni tako zelo veliko. Mnogo hujša posledica je sistemska slepota za vsakdanje napake in nepričakovane dogodke. Zato se naša vodstva bolnišnic takrat, ko pride do nenavadnih dogodkov, preprosto ne znajdejo, ostanejo brez sape in z zamegljenim pogledom. Namesto da bi skladno s kulturo sprejemanja napak kot priložnosti za izboljšave imeli veščino takojšnjega soočanja z dogodki. Namesto takojšnje komunikacije z vsemi udeleženimi, in takojšnjega razčiščevanja okoliščin, se vodstva predvsem ustrašijo za svoje položaje. Ustrašijo se, da bi ob razčiščevanju tudi njih okužila "krivda" podrejenih zdravnikov. Zato se distancirajo in kar iz medijske razdalje obtožijo svoje podrejene, ne da bi karkoli konkretnega ugotovili o vzrokih in problemih.

Kjer napak ni, jih neprestano ponavljajo S tem pa kažejo, kako sistemsko se pri nas vsak dan zamujajo priložnosti za izboljšave. Organizirana in dokumentirana analiza vsakega izjemnega dogodka je namreč najbolj normalen način upravljanja vsakega kompleksnejšega procesa. Osnovni namen takega dokumentiranja ni kaznovanje in obsojanje, ampak izključno preventiva, da se v prihodnje kaj podobnega ne bi več ponovilo. Brez tega bi bilo letenje v letalih še danes ruska ruleta. Če ni rutine sprotnega organiziranega razčiščevanja in beleženja neželenih dogodkov pri delu, ne more biti izboljšav, saj se nikoli niti ne ugotovi, da gre kaj narobe. Vsa kompleksna opravila so pač sprva izvedena nepopolno, premalo koordinirano in odmerjeno, zato je sprotno sledenje težavam edini način za napredek. Tam, kjer napak ni, pa je zanesljivo le to, da jih neprestano ponavljajo.