To, da so zraven vas ljudje z enakimi sposobnostmi, ki živijo v bistveno boljših pogojih, je lahko zelo boleče

Po božično-novoletnih praznikih, polnih upanja in novega začetka, pride srečanje z realnostjo. Z njo se težko soočijo zdravi ljudje, še toliko bolj pa je januarsko zatišje občutljivo za ljudi s težavami v duševnem zdravju. O njih smo se pogovarjali s psihiatrinjo dr. Vesno Švab. Je soustanoviteljica ŠENT-a, največje slovenske nevladne organizacije na področju psihosocialne rehabilitacije oseb s hudimi duševnimi motnjami, več kot 20 let pa se posveča tudi obravnavi v skupnosti in stigmatizaciji duševnih bolnikov.

Kako vi kot psihiatrinja skrbite za svoje duševno zdravje in dobro počutje? Imam veliko načinov, kako si pomagati. Tekam po logaških klancih s psom, veliko se gibljem, ogromno stvari v življenju me zanima. Imam tudi veliko podporo v svoji družini. Z neskončnim veseljem delam večino stvari, ki jih počnem, povsod najdem izzive. Svoje delo imam zelo rada in ga opravljam s srcem. Vesela sem, da mi v vsem tem času ni uspelo vzpostaviti distance do dela, kar je v nasprotju s tem, kar so me učili in mi svetovali na začetku moje poti.

V zgodovini poznamo veliko primerov umetnikov, ki so se spopadali z duševnimi težavami, na primer Virginia Wolf, Vincent van Gogh, Robert Schumman, Ernest Hemingway, a so bili kljub temu ali pa ravno zaradi tega zelo uspešni. Je bilo umetniško ustvarjanje za njih terapija? Vprašanje je mogoče obravnavati z več vidikov. Dolgo časa smo govorili, da ljudje z duševnimi motnjami niso nič bolj nadarjeni kot vsi preostali, povsem nove raziskave pa kažejo, da so si genski zapisi ter možganska središča, ki delujejo na področju umetnosti in področju motenj ter so povezana s čustvi, precej blizu. Kažejo se prvi dokazi, da neka povezava vendarle obstaja in da ta posebna občutljivost, ki jo ljudje nosijo s seboj, prinaša tudi morebiten ustvarjalni potencial.

Še pomembneje pa je to, ali jim je umetnost tudi pomagala. Dobro poznam zgodbo Vincenta van Gogha. Ena izmed interpretacij njegovega umetniškega ustvarjanja je ta, da je v obdobju zdravja lahko izkoristil svoj umetniški potencial, v obdobju depresivnosti in potrtosti pa manj. Mislim, da umetniško ustvarjanje vsem ljudem, ki so imeli duševne motnje ali pa zgolj krize, pomaga pri okrevanju.

Je prirojena občutljivost, ki ste jo omenili, le eden od "povzročiteljev" poznejšega vznika bolezni? Kaj še vpliva na to, ali se bo pri določeni osebi pojavila duševna motnja ali ne? Tej občutljivosti lahko suhoparno rečemo tudi genetska nagnjenost ali biološka ranljivost. Ni pomembno samo to, kakšna je naša popotnica ob prihodu na svet, našo občutljivost močno zaznamujejo tudi zgodnja obdobja. Vendar ne čisto tako, kot smo si predstavljali včasih, da smo usodno odvisni od tega, kako ravnajo z nami naše mame in naši očetje. Očitno morajo biti vplivi, ki določajo našo občutljivost pozneje v življenju, dovolj intenzivni.

Danes si upamo reči samo to, da so ljudje, ki so bili večkrat zlorabljeni v otroštvu ali zgodnjem obdobju življenja, bistveno bolj občutljivi za duševne motnje. Za vse preostale, ki so bili malce prizadeti, zanemarjeni ali le bolj strogo vzgajani, lahko tudi preveč razvajeni, si tega ne upamo govoriti več.

Zagotovo pa lahko rečemo, da prihaja občutno več ljudi s težavami v duševnem zdravju s socialnega obrobja. V zadnjem desetletju lahko rečemo, da je to eden najmočnejših raziskovalnih dokazov v etiologiji duševnih motenj. Javnozdravstveni kazalniki kažejo, da je v skupini odrinjenih, prikrajšanih in izločenih duševnih motenj bistveno več. Včasih smo mislili, da ljudje zdrsnejo na socialni lestvici zato, ker zbolijo. Izkazalo se je, da ima ravno socialna prikrajšanost velik enostranski vpliv na duševno zdravje.

Je to očitneje v zadnjem desetletju, dveh, ko je socialna razslojenost večja in se ljudje med seboj dosti bolj primerjajo? Včasih so bili vsi približno "enako revni". Vsekakor. Neenakost, očitna diskriminacija, ponižanje, nepravičnost, to je tisto, kar najbolj boli. To, da so zraven njih ljudje z nič boljšimi sposobnostmi, ki lahko živijo v bistveno boljših pogojih, je lahko zelo boleče. Kronično stresna in ponavljajoča se razžaljenost je tista, ki prizadene. Oseba se mora ves čas ukvarjati s prikrajšanostjo, s praznimi obljubami in rešitvami, hkrati pa postaja vedno bolj jasno, da se ne bo nič zgodilo. To nas skrbi tudi v zvezi z begunci.

Pa ste se v zadnjem času znotraj stroke posvečali tej problematiki? Ste bili v stiku z begunci? Pravzaprav me zanima, zakaj se je to zgodilo. Ves čas se sprašujem, zakaj se psihiatrija ne vplete v to področje. Še posebej zato, ker sem zadnjič gledala podatke, ki govorijo o tem, da bi morala imeti približno tretjina vseh ljudi, ki so prišli iz Sirije, posttravmatsko stresno motnjo. To je zelo huda duševna motnja, ki zahteva intenzivno psihoterapevtsko pomoč.

Kar nekaj študij je bilo narejenih na prejšnjih begunskih valih, ki so bili v času balkanskih vojn. Gre za zelo ranjeno populacijo. Hrvaška, tudi Srbija, se je desetletja ukvarjala s tem. Očitno je položaj ta hip preveč akuten, da bi ljudje iskali pomoč, vendar težave, povezane z duševnimi motnjami, niso samo krizne, ampak so to težke, dalj časa ponavljajoče se, transgeneracijske težave. Če je imela vaša ali pa moja babica težave, se je to poznalo tudi pri naslednji generaciji.

Še vedno namreč čutimo posledice informbiroja, nasilja, ki se je izvajalo nad našimi starši. Ta tesnoba, strah se prenaša transgeneracijsko. Tudi pri skupinah beguncev, ki zdaj prečkajo Evropo, posledic strahot, ki so jih doživeli, ne bo občutila samo ena generacija.

Katere so po vašem mnenju lastnosti, ki jih mora imeti dober psihiater? Vemo, da se na medicinsko fakulteto vpisujejo le najboljši dijaki, kar še ne pomeni, da bodo tudi dobri zdravniki. To mora biti človek, ki je sposoben poistovetenja, sočutja. To je ključen element. Seveda se je treba marsikaj naučiti, imeti veliko znanja in pozneje pridobiti tudi čim več izkušenj, ampak brez sposobnosti, da se vživiš v to, kaj doživlja človek nasproti tebe, tega dela ne moraš opravljati oziroma ga opravljaš slabo.

Je takšnih zdravnikov veliko? Ves trening medicinske znanosti je zelo zahteven in kot tak ne spodbuja ravno k sočutju, prej k distanci in objektivnosti, k temu, da znaš v urgentnih primerih funkcionirati. Ljudje smo si med seboj različni, vendar pa je sposobnost za sočustvovanje tudi stvar treninga. Biti dober in čuteč psihiater ne pomeni, da ti je ta lastnost položena v zibelko, ampak zahteva predvsem trening, trening, trening. Mislim, da v vsakem človeku ti potenciali obstajajo in da lahko s trdim delom in dobrim mentorstvom te kapacitete osvoji vsak.

Bolniki sami brezosebni odnos pogosto opravičujejo s preveliko zaposlenostjo zdravstvenega osebja ali pa imajo do "bogov v belih haljah" celo strahospoštovanje, predvsem starejše generacije. Nisem zagovornica tega, da se sočustvuje z zdravstvenim osebjem nasploh. Mislim, da to ni v redu. Vem, da so kolegi po bolnišnicah in zdravstvenih domovih zelo obremenjeni, ampak to je navsezadnje stvar organizacije dela, notranjih razmer v posamezni ustanovi. Mislim, da imamo vsi kot pacienti pravico do profesionalne, spoštljive in sočutne obravnave. To je temelj. Nehati se moramo vesti, kot da je to neka posebna ugodnost, to je osnovna pravica. Paziti se moramo nizkih pričakovanj.

Se vam zdi, da je obravnava, tako zdravljenje kot okrevanje bolnikov s težavami v duševnem zdravju, v Sloveniji dovolj učinkovita? Številni oboleli morajo še vedno čakati na pregled pri psihiatru. V psihiatriji ne bi smelo biti čakalne dobe, ker ne vidim nobene potrebe po tem. Pri meni v ambulanti je ni. Prevladovati mora neka zdrava pamet, ki jo mora psihiater uporabiti, ko naroča paciente. Sicer pa je psihiatrov v Sloveniji kar veliko, bistveno več kot pred desetletjem. Je pa težava v tem, da jih je 90 odstotkov v bolnišnicah, po svojih pisarnah, zato žal ne morete pričakovati neke dobre dostopnosti.

Tudi sami ste v elektronskem učbeniku Obravnava v skupnosti zapisali, da je treba, kadarkoli je to le mogoče, preprečiti sprejem v bolnišnico. Pomenljiva izjava nekdanje predstojnice psihiatrične bolnišnice v Ljubljani. Ljudje se nočejo zdraviti v bolnišnicah, po domovih in zavodih. Ljudje želijo svoje bolezni preboleti doma, če je to mogoče. Je pa bolnišnična obravnava del psihiatrične obravnave in nikjer na svetu niso uspešno povsem izključili bolnišnic. Pri akutnih stanjih, ko ljudje potrebujejo intenzivno pomoč in zaščito, je hospitalizacija potrebna in dobrodošla, vendar se ji je treba v večini primerov izogniti, ker večini ljudi prinese preveč bolečine. Še posebej če so hospitalizacije dolgotrajne, saj lahko tudi škodijo duševnemu zdravju.

Obravnava v institucijah, predvsem pri mladih ljudeh, je še posebej problematična, ker jih zaustavi v procesu šolanja in jih zelo stigmatizira. Glede na to, v kakšnih razmerah se dela v naših bolnišnicah, ki so stalno prenapolnjene in obremenjene, je obravnava največkrat hitra in površna. Ljudi se hitro odpušča in hitro sprejema nazaj. Predvsem si je treba prizadevati za to, da se ljudi ne sprejema proti njihovi volji, saj to do neskončnosti poškoduje njihovo samospoštovanje.

Omenili ste stigmatizacijo, ki so ji izpostavljeni ljudje z duševnimi težavami. Zaradi te breme svoje bolezni še težje nosijo. Novinarka in pisateljica Renata Ažman je zapisala, da je oseba, ki je duševni bolnik, ožigosana za vedno. Kako daleč je slovenska družba pri sprejemanju in razumevanju teh oseb? V zadnjih 20 letih smo naredili kar nekaj premikov. Številni ljudje, ki so imeli izkušnjo duševne bolezni, so se v našem prostoru izpostavili ter o svojih težavah jasno in odkrito spregovorili, hkrati pa znali pokazati tudi svoje kompetence, kar je imelo pozitivne posledice. Ti pokončni posamezniki so v našem prostoru zmanjšali stigmo in diskriminacijo, predvsem pri diagnozah, kot je depresija, medtem ko raziskave kažejo, da so hude duševne motnje, na primer shizofrenija, žal še bolj stigmatizirane.

Pomislimo le na lanski primer nemškega letala, ki je strmoglavilo. Le česa vsega niso pripisali diagnozi pilota! To je bila čista katastrofa. Diskurz, ki je takrat potekal v tem prostoru na ta račun, lahko uniči desetletja antistigmatizacijskih prizadevanj. To je bilo skrajno neobzirno in nesramno do ljudi, ki imajo enako diagnozo, kot so jo pripisali temu pilotu, in to ljudi globoko rani. Veliko je odvisno tudi od stroke. Če bi ta pokončno obravnavala svoje paciente kot enakopravne sodelavce, kot partnerje v procesu obravnave, bi bil odnos do teh ljudi boljši. S stroko ne mislim samo psihiatrije, ampak tudi socialno delo in preostale, ki se s tem ukvarjajo.

Partnerski diskurzi so danes tisti, ki jih priporočajo pri tej obravnavi. Mislim, da odnos še ni dovolj dober, je pa marsikaj že narejeno. Pozivam k obzirnemu izražanju in vedenju v skupini teh ljudi. Tisti, ki imajo hude duševne motnje, to so tudi člani ŠENT-a, mi znajo zelo jasno povedati: "Zdravnica, vseeno mi je, kaj si o meni mislite, zelo pomembno pa se mi zdi, kako se do mene vedete."

Ravno pred kratkim sem po televiziji ponovno slišala nemarno opazko o shizofreničnih politikih. Zelo žaljivo se mi zdi, da se neko manipulativno vedenje označuje z diagnozo, ki jo je imel eden največjih genijev tega stoletja!

Kakšna pa je bila nekoč, pred recimo sto leti v Sloveniji, zdravstvena obravnava ljudi z duševnimi motnjami? Kakšen je bil odnos družbe, kako so jih sprejemali v krogu družine? Pravzaprav se je zelo malo premaknilo. Že v 19. stoletju je izšel prvi učbenik Karla Bleiweisa o slovenski psihiatriji Blaznice. V njem govori o rehabilitaciji, o tem, da je treba pacienta spoštovati, da je zanj potrebna delovna terapija, da ga mora družba sprejeti. Ta humanistični diskurz je v tem prostoru daljši kot v marsikateri drugi evropski državi. Težko rečem, da je bilo včasih slabše, kot je zdaj. Zdaj je zagotovo slabše to, da imamo način oskrbe organiziran tako, da vsakogar, ki ne zmore več, potisnemo v neko institucionalno obravnavo. Včasih so bili ljudje bolj vključeni v delo doma, v razna kmečka opravila.

Ljudje veliko bolje funkcionirajo, če se sprejme njihove pomanjkljivosti in njihovo nenavadno vedenje, tudi prognoza bolezni je boljša, to vemo že od 70. let prejšnjega stoletja. Pa vendar še vedno tlačimo to skupino v razne zavode in domove ter si vijemo roke, češ, ne moremo, to je za nas preveč zahtevno. In takoj medikaliziramo in psihiatriziramo vsako dodatno težavo, ki se pojavi.

Kar zadeva družine, obstajajo zelo trdni dokazi, da so vedno v zgodovini stale ob strani tem pacientom. Stroka je delala marsikaj, zgodovina psihiatrije je nabita s poročili o zlorabah, medtem ko je zgodovina družin, ki so živele z ljudmi s hudimi duševnimi motnjami, relativno stabilna. Vedno znova se izkaže, da so prav družine tiste, ki dajejo nepretrgano oporo tudi takrat, ko vsi drugi dvignejo roke. Pri njihovih prizadevanjih jih je treba močno podpreti.

Družina je po vaših besedah tudi najprimernejše okolje za odraščanje otrok, zato nasprotujete namestitvi otrok in mladostnikov v institucije. Po vaših besedah gre za kršenje človekovih pravic ter posledico nerazumevanja in neznanja o potrebah otrok z zmanjšanimi zmožnostmi. To so besede iz deklaracija Svetovne zdravstvene organizacije, ki je bila pred kratkim sprejeta in ima za seboj zelo trdne raziskovalne dokaze. Otroke, ki se jih namesti v institucije, se nepopravljivo rani. Čeprav se na zunaj zanje zelo lepo poskrbi, se njihov razvoj občutno zavre. Naj imajo še tako lepe prostore, počiščene sobe, to ni dovolj.

Pred kratkim smo delali majhno raziskavo v enem izmed slovenskih zavodov, v katerih so nameščeni duševno manj razviti otroci. Kolegica jih tokrat v nasprotju z drugimi ni spraševala, kakšno igračo si želijo, kaj bi želeli jesti, kakšno predstavo bi si ogledali, ampak jih je odkrito vprašala, kaj si najbolj želijo v življenju. In marsikateri od njih, ki sicer živi v izvrstnih bivalnih razmerah, je odgovoril, da si želi mamo.

V primeru teh skupin je tako treba delati predvsem z materjo, z družino, jim zagotavljati pomoč, sodoben pristop, da bo lahko otrok odraščal v domačem okolju. Obstajajo tudi izjeme, ampak teh bi moralo biti zelo malo. Otroci, ki ne živijo z družino, se slabše znajdejo in počasneje napredujejo, imajo pogoste duševne motnje. Obstajajo resne posledice, ki jih ni več mogoče zanikati.

Govorite tudi o ogromnih ekonomskih oziroma finančnih posledicah, ki jih s seboj prinašajo duševne motnje. Kaj točno ste mislili s tem? Največji delež ekonomskega bremena naše države, povezanega z duševnimi motnjami, gre na račun odsotnosti z dela, brezposelnosti in predčasne upokojitve. Kar ena tretjina vseh invalidskih upokojitev prve stopnje je zaradi duševnih motenj.

Je zaradi večje brezposelnosti tudi več duševnih stisk? Nedvomno. Ne samo, da to opažamo, gre za resne dokaze. Brezposelni ljudje in ljudje, ki nimajo pravice do dela, so dosti bolj samomorilno ogroženi, nagnjeni k depresijam, njihove duševne motnje so bistveno hujše. To, da imamo možnost živeti svoj ustvarjalni potencial, je nekaj, kar je bistveno za naše duševno zdravje. To je rekel že Freud, o tem se govori že vso zgodovino.

Vendar ne delo kar tako, kot se dela v večini institucij v Sloveniji, samo da se ljudi zamoti, kot da bi se norčevali iz njih. Na primer v domovih za ostarele jim dajo kocke, da jih zlagajo. Ustvarjalno, produktivno in smiselno delo je tisto, ki omogoča duševno zdravje. Delo je temeljna pravica.

Velik poudarek dajete zaposlitvi ljudi z duševnimi motnjami v socialnih podjetjih. V svoji psihiatrični karieri sem videla veliko ljudi, ki so se postavili na noge ravno prek programov zaposlitvene rehabilitacije, ne samo na noge, ampak so živeli zelo kakovostno življenje. V marsikaterem pogledu bolj, kot je moje. Ti programi so daleč najuspešnejši in bi jih morali podpirati na vseh ravneh. Socialna podjetja so temelj, da se ti programi peljejo naprej, ker po vzoru italijanskih kooperativ omogočajo, da delajo zdravi ljudje s tako imenovanimi bolnimi.

Omogočajo neko normalizacijo, druženje in socialno okolje, zmanjšujejo diskriminacijo. Trenutno so zmagovalci v tem prostoru ljudje, ki ustvarjajo ta podjetja in s tem, kar omogočajo osebam z duševnimi motnjami, žanjejo uspehe. Zaposlitev je kralj okrevanja.