Janez Šušteršič: Kaj je v zdravstvu res treba spremeniti?

Moj osebni zdravnik je ljubljanski zdravstveni dom zapustil že davnega leta 2016. Ko sva se o tem pogovarjala, se ni nikoli pritoževal nad plačo, veliko pa čez slabo organizacijo, goro papirjev in neuspešno digitalizacijo. Približno takrat so o tem začeli govoriti tudi Mladi zdravniki, a le malokdo je razumel, da govorijo o tistem, kar je res pomembno.

Vse, kar je res pomembno, ima en sam glavni vzrok, in to je način finančnega upravljanja zdravstvenega sistema. Tega ne govorim na pamet; v zadnjih letih sem v različnih zdravstvenih ustanovah doživel veliko absurdnih situacij, ki so me o tem dokončno prepričale.

Organizacija: zdravstvo kot državna uprava

Bolnika sprejmejo v bolnišnico. Sobna sestra poskrbi za vse, kar je treba, edino zapestnice z imenom mu ne pripne, ker menda to lahko naredi samo "ta diplomirana". Ko to slišiš, dojameš, da mora biti v ozadju zapleten sistem zelo podrobnih pravil o tem, kaj kdo sme in česa ne (čeprav zna in bi lahko) ter kaj kdo mora in česa mu ni treba (pa tudi če bi bilo tako enostavneje).

Takšna pravila so recept za slabe odnose v zdravstvenih ekipah ter smrt za učinkovito organizacijo in vodenje. Kjer je vse podrobno predpisano, to hitro postane vir nenehnih sporov, predvsem pa neučinkovitega dela in ogromne izgube časa vseh, vključno s pacienti.

Foto: STA , Seveda je v zdravstvu tudi veliko dobrih delovnih ekip, kjer vsak naredi, kar je treba, vsem oviram navkljub. Ne bom pozabil sestre v javnem zdravstvenem domu, ki mi je, prav tako že pred davnimi leti, dejala, da si ne znam predstavljati, koliko pravil prekršijo vsak dan, da sploh lahko kaj naredijo za paciente.

Administracija: ko denar sledi papirju

Isti bolnik je čez teden ali dva odpuščen iz bolnišnice. Ker so ga odpustili ob treh popoldne, ne bo dobil večerje, tudi če bo na naročeni prevoz čakal do poznih večernih ur. Ne zato, ker se ne bi dalo kje najti hrane, ampak zato, ker ko je človek enkrat odpuščen, ni več mogoče sproducirati papirja, s katerim bi to večerjo lahko zaračunali Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Seveda se lahko najde srčna sestra, z diplomo ali brez, ki bo od nekod kaj prinesla, bo pa s tem kršila pravila.

V našem zdravstvenem sistemu denar sledi papirju, ne pacientu ali obravnavam, kot sicer politiki radi govoričijo. Ne plačujejo se storitve, obravnave, terapije, ampak papirji, ki v bolečih podrobnostih dokazujejo, kaj vse je bilo narejeno. Zato vas noben specialist, razen na urgenci, ne bo niti pogledal brez napotnice, pa če ste še tako bolni. Zato morata tudi vsak zdravnik in vsaka sestra natančno poznati pravila obračunavanja in vse potrebne obrazce, da bo nedvomno opravljena in potrebna storitev tudi res plačana. Ni papirja, ni denarja.

Seveda bi človek pomislil, da bi lahko te papirje urejali administrativni delavci, zato da bi zdravstvene ekipe imele več časa za bolnike. Nekaj takšnega sem zadnjič doživel v zasebnem zdravstvenem centru, kjer je laborant, kadar ni imel nikogar za odvzem krvi, sedel na recepciji, sprejemal ljudi in urejal papirje v računalniku. V javnem zdravstvu dlje od ideje, da bi lahko nekaj administracije s preobremenjenih zdravnikov prenesli na preobremenjene sestre, še nismo prišli. Ker imamo pač pravila, kaj kdo sme, česa ne, in koliko let medicinske izobrazbe je potrebne za izpolnjevanje obrazcev.

Izvirni greh: finančno upravljanje sistema

Zakaj denar sledi papirjem in zakaj so potrebna tako podrobna pravila? Preprosto zato, ker si je nekdo nekoč pred davnimi leti vbil v glavo, da je treba v zdravstvenem sistemu za leto vnaprej do pike natančno planirati število storitev, njihove cene in kdo točno ter v kateri ustanovi jih bo opravil. Hkrati si je vbil v glavo tudi, da je treba vsako od teh planiranih podrobnosti tudi natančno in posebej preverjati prek ogromne količine papirjev. In ker je to še danes tako zelo vbito v najbolj pomembne glave, se skoraj nobena od njih ne zaveda, da je to sploh problem. Pa ni le problem, dejansko je prapočelo večine problemov, ki jih danes imamo z zdravstvom.

Temu manično podrobnemu zdravstvenemu načrtu se reče splošni dogovor. O tem sem na Siolu že pisal, tudi pred davnimi leti, in se ne bom ponavljal, lahko pa vam povem, da je še vedno tako, kot je vedno bilo. Zadnji dogovor s prilogami ima 152 strani in 3.777 vrstic v Excelovih tabelah. Še vedno, na primer, za vsako ustanovo, podjetje ali s. p., ki ima vozilo za prevoz pacientov, dogovor točno določa, koliko kilometrov in kakšne vrste prevozov bodo opravili v naslednjem letu.

Foto: Shutterstock Vprašajte se nekaj zelo preprostega: če bi vi upravljali nek sistem, ki bi na leto obrnil dobre štiri milijarde denarja, ali bi res za vsakega šoferja posebej za leto vnaprej planirali njegove kilometre ter koliko mu boste plačali? In tako za vsakega, ki je vključen v tistih 3.777 Excelovih vrstic? In se potem z njihovimi predstavniki nekaj dolgih mesecev pogajali o količinah in cenah?

Po mojem ne. Verjetno bi marsikaj prepustili v odločanje tistim, ki upravljajo različne ustanove, programe, projekte in izvajajo storitve. Postavili pa bi jim cilje, okvirne elemente glavnih stroškov (na podlagi analize domačih in tujih podatkov za zadnja leta), izvajalce ves čas primerjali med seboj ter izvajali kontrole, kjer bi se vam zdelo, da gre kaj narobe. In če bi res šlo, bi zahtevali ukrepe in odgovornost. Drugače se tako velikih sistemov ne da upravljati. Vprašajte Goloba, če ne verjamete.

Najbolj nujna reforma

Sedanji način finančnega upravljanja je enostavno treba ukiniti. Zdravstveni minister Danijel Bešič Loredan je, ko se je odločil, da bo reševal čakalne vrste z ukinitvijo omejitev za plačevanje nekaterih storitev, splošni dogovor v tem delu lani povozil z uredbo. Letos lahko enostavno uporabi zakonsko določbo, ki omogoča, da vsebino splošnega dogovora določi vlada, če ta ni sprejet do novembra prejšnjega leta. In ne, seveda ni bil, ker je s tem enostavno preveč dela.  

Nato je treba splošni dogovor črtati iz zakona, ker ne deluje in ne more delovati, ter namesto tega predpisati ZZZS običajne načine upravljanja in nadzora velikih sistemov. Hkrati mora ZZZS postati bolj neposredno odgovoren vladi, ker ni nek RTV, da bi ga lahko upravljala civilna družba. Danes ima vlada v skupščini zavoda štiri od 45 članov, v upravnem odboru pa enega od enajstih. Preostali člani so nekakšen razširjeni ekonomsko-socialni svet – in ti ljudje sprejemajo ključne odločitve glede tega, kaj v zdravstvu dobimo za svoj denar.

Hkrati s tem je treba izvesti temeljito debirokratizacijo, tako glede nepotrebnega administriranja kot glede pravil, ki onemogočajo učinkovito organizacijo. Dokler imamo splošni dogovor in na njem temelječ mikroskopski nadzor, to enostavno ni mogoče.

Zdravstvene storitve naj postanejo individualna pravica

Pomislite, kako bi bilo, če bi bil pokojninski sistem organiziran tako kot zdravstveni, in bi bila pokojnina storitev, ki bi jo prejeli le, če bi bilo na pokojninskem zavodu dovolj denarja in nobenih čakalnih vrst. Ne bi šlo, ker vsi razumemo, da je pokojnina individualna pravica, ki jo država mora izplačati v višini, določeni z zakonom – če ne gre iz pokojninske blagajne, mora pač iti iz proračuna.

Pri zdravstvu je drugače. Čeprav zakon določa, kaj vam mora plačati obvezno zavarovanje, se lahko zgodi, da vam tega ne plača, ker so na primer že presegli letni plan ali enostavno nimajo dovolj denarja. Če ne bi bilo tako, ministru ne bi bilo treba sprejeti tiste uredbe in plačati dodatnih storitev iz proračuna. Ta začasni ukrep bi moral postati del sistema – če država predpiše obvezno zavarovanje in določi pravice iz njega, mora te pravice tudi plačati. Tako kot pri pokojninah: če ne gre iz zdravstvene blagajne, mora pač iti iz proračuna.

Foto: Shutterstock Seveda lahko do zdravstvene storitve ne pridete tudi zato, ker ni nikogar, ki bi jo lahko izvedel v okviru dopustnih čakalnih dob. Če se vam to zgodi, greste lahko v tujino in vam bo obvezno zavarovanje plačalo, kolikor mora, ker to določa evropska uredba. Enako bi moralo veljati, če greste namesto v tujino k zasebniku v domovini. Saj je vendar povsem logično: če državi ne uspe zagotoviti, kar vam po zakonu pripada, naj plača tiste, ki to lahko zagotovijo namesto nje.

Začarani gozd digitalizacije

Poleg spremembe finančnega upravljanja tudi digitalizacija lahko veliko prispeva k zmanjšanju obremenitev in boljši organizaciji. Pred kratkim sem se prek portala Zvem naročil na preiskavo v zdravstveni dom, ki je kakšnih 100 kilometrov oddaljen od doma, ker so pač imeli najkrajšo čakalno vrsto, in s tem prispeval svoje k temu, da bodo malenkost krajše tudi v Ljubljani. Nekatere stvari torej delujejo.

Ne razumem pa, zakaj so mi morali potrdilo, da sem res naročen, poslati z navadno pošto. Znamke stanejo, papir, ovojnica in tiskanje tudi, pošiljanje in potovanje pošte jemljeta dragoceni čas.

Tudi delovni nalogi za patronažne sestre se še vedno pišejo na roko in pošiljajo po pošti. Na zdravniško komisijo, ki odloča o podaljšanju bolniškega dopusta, vsakič sproti, tja in nazaj, po navadni pošti roma celotna kartoteka pacienta. Zakaj, če pa je menda vse "v sistemu"?

No, v resnici zagotovo ni, sicer ne bi mogel doživeti, da so bile sestre v dvomu, kdaj in kje bodo v sistemu videle izvid krvi, opravljen v isti javni ustanovi, a v drugi organizacijski enoti. Vsak "tozdek" ima očitno svoj mikrosistem, povezal jih ni nihče, služijo pa s tem zagotovo številni.

Dobro je bilo sicer slišati, da se bomo pri digitalizaciji zgledovali po Estoniji. Že pred ravno tako davnimi leti sem poslušal predavanje predsednika upravnega odbora njihovega zdravstvenega zavoda in zvenelo je – za nas – kot znanstvena fantastika. In zdaj ključno: ko jim je za nekaj minut sistem razpadel, se je moral opravičiti na televiziji in zagovarjati v parlamentu. Kdo pa se pri nas čuti odgovornega za digitalizacijo? In komu, če smo že pri tem, se opravičuje minister?

In tako v nedogled ...

Lahko bi v nedogled našteval takšne in podobne absurdne zgodbe. Na primer, da sem v Franciji lahko opravil test na novi koronavirus v skoraj vsaki lekarni, v Angliji na lekarne prenašajo nekatere storitve iz zdravstvenih zavodov, pri nas pa so te nekakšen svet zase in poligon za županske in poslovne igrice.

Foto: Shutterstock Ali pa, da so mi v javnem zdravstvu razložili, da lahko izvid preiskave pošljejo samo zdravniku, ki jo je naročil, meni pa ga ne smejo dati – in to, ne boste verjeli, zaradi varstva osebnih podatkov. Podatke o meni skrivajo pred mano?

A bodi dovolj.

Ideologija namesto rešitev

Čeprav zdravstveni sistem razpada, že dolga leta, ker je v temelju narobe zastavljen in organiziran, in čeprav je prav to glavni razlog za zapravljanje denarja, korupcijo, neučinkovito vodenje, ubijajočo birokracijo in nepovezane informacijske tokove, se o tem ne pogovarjamo zares. Najbolj glasni rešitelji zdravstva, vključno z ministri, politiki in mediji, že dolga leta uganjajo propagando, da lahko vse rešimo z ukinitvijo dopolnilnega zavarovanja in sveto vojno proti privatizaciji.

O dopolnilnem zavarovanju sem že pisal, tudi že pred davnimi leti, a vse še vedno drži. Dodam naj le, da pri tem v resnici že zdaj ne gre za zasebni, ampak javni denar. Koliko je treba plačati, določata zakon in ZZZS s pravili o deležu cene storitev, ki se plača iz obveznega zavarovanja. Cene storitev določa splošni dogovor. Med tremi ponudniki imata največji tržni delež zadružna zavarovalnica v lasti zavarovancev in državna zavarovalnica.

Glede gonje proti privatizaciji kot viru vsega zla pa bi vas samo vprašal, ali bi raje kot našega imeli nemški, avstrijski, nizozemski ali norveški sistem? Če da, potem morate vedeti, da je v teh državah vsaj polovica bolnišnic in bolniških postelj zasebnih, v nekaterih celo vse.

Skratka, lahko trikrat ukinemo dopolnilno zavarovanje, petkrat deratiziramo vse dvoživke in sedemkrat zapremo vse zasebne medicinske centre, pa s tem ne bomo rešili nobenega od dejanskih vzrokov za težave zdravstvenega sistema.

In za konec – pohvala vladi

V vsej tej zmešnjavi nerazumevanja in ideologije so bile izjave predsednika vlade po koalicijskem vrhu prijetno presenečenje. Končno je nekdo s tega mesta jasno in glasno povedal, da je glavni problem zdravstva zavod za zdravstveno zavarovanje – ne pa dopolnilno zavarovanje ali zasebniki.

Če nič drugega, je bila to zaušnica cenenemu populizmu koalicijskih partnerjev in daje vsaj upanje, da se je končno nekdo začel ukvarjati s pravimi vprašanji. Kako natančno se jih bo znal in zmogel lotiti, bomo pa še videli.