Lekcija iz Irske in Nizozemske: kako izkoreniniti korupcijo med zdravniki

Ker Slovenija še vedno išče recept za učinkovito zdravstvo, je Ameriška gospodarska zbornica v Sloveniji (AmCham Slovenija) v sredo organizirala konferenco o zdravstvenih reformah. V svojem nagovoru sta dobre prakse iz Irske in Nizozemske na področju zdravstvenih reform predstavila Mary Harney in Ernst van Koesveld, ki sta o teh temah spregovorila tudi v intervjuju za naš portal.

Kako ste v zadnjem času spremenili zdravstveni sistem na Nizozemskem, da je postal bolj pravičen? Ernst van Koesveld: Imeli smo sistem, v katerem so ljudje z nižjimi prihodki bili vključeni v javno zdravstvo, tisti z višjimi pa v zasebno zdravstvo, ker so si ga lahko privoščili. Posledica je bila, da so revnejši za zdravnike stali v vrstah, bogatejšim pa je bil sistem dostopnejši. To je bilo nepravično, zato smo uvedli enoten sistem za vse. Razlike ni več.

Kot drugo smo uvedli več možnosti – zdaj lahko vsak izbere svojo zavarovalnico in svojega zdravnika, h kateremu hoče iti. To povečuje učinkovitost sistema. Če imaš več možnosti, sistem postane bolj učinkovit.

Kot tretje pa smo uvedli pavšalno vsoto, ki jo mora za zdravstvo danes plačevati vsak Nizozemec, to je približno sto evrov na mesec. Natančen znesek je odvisen od zavarovalnice, to pa je povprečje. Kot stranka lahko vidite, katera zavarovalnica ima boljše storitve in nižje cene kot druge. Ljudje se zdaj bolj zavedajo, da zdravstvena oskrba ni zastonj. Zastonj stvari ni. Zdravstvo se 50 odstotkov financira iz davkov, drugih 50 odstotkov iz prispevkov. Ljudje z nižjimi dohodki dobijo podporo, da lahko plačajo premijo.

Čakalni seznami, ki so bili prej dolgi, so zdaj izginili. Izginila je tudi razlika med družbenimi sloji, zdaj imamo bolj enako obravnavo med državljani. Zasebne zavarovalnice so igrale ključno vlogo, ker so pomagale znižati stroške.

Katere spremembe zdravstvenega sistema ste uvedli na Irskem? Mary Harney: Ko sem jaz odraščala, je bil družinski zdravnik na voljo neprestano, bolnike je obiskoval na domu. Tega ne dela nihče več. Vsak želi ustrezno razmerje med delom in prostim časom. Dostop do zdravstva se je zelo spremenil.

Velik izziv predstavlja staranje prebivalstva, čeprav je le 11 odstotkov populacije pri nas starejše od 65 let. Včasih so ljudje umirali zaradi srčnih napadov in bolezni, tega skoraj ni več zaradi boljšega dostopa do zdravstva. Danes ljudje z boleznimi, ki so včasih ubijale, živijo.

Na začetku smo na Irskem imeli veliko bolnišnic (za populacijo 4,6 milijona ljudi). Čeprav se te ustanove še vedno imenujejo bolnišnice, opravljajo drugačne naloge. Specialistične preglede in postopke opravljajo v večjih centrih, manjše dejavnosti in osnovna oskrba pa se opravljajo v manjših bolnišnicah. Reorganizirati smo torej morali delo bolnišnic, ki so med seboj tesno povezane. To je bila velika sprememba.

Zelo se je spremenila tudi primarna oskrba. Ker so ljudje postali bolj ozaveščeni, jih njihovo zdravstveno stanje bolj zanima, večkrat ga preverjajo. Število pacientov se je tudi zato drastično povečalo.

Irska je bila prva država, ki je prepovedala kajenje na delovnem mestu. Upam, da bomo kmalu videli rezultate tega. Veliko truda vlagamo tudi v boj proti prevelikemu uživanju alkohola.

Kakšen je delež javnega oziroma zasebnega zdravstva? Harney: Na Irskem je okoli 71 odstotkov zdravstva javnega, preostalo pa zasebnega. Vsak na Irskem je upravičen do bolnišnične oskrbe. Vsak plača največ 600 evrov letno, če je v bolnišnici. Tudi če je hospitaliziran za tri mesece, ga to stane največ 600 evrov. Polovica populacije pa poleg tega plačuje še t. i. zdravstveno zavarovanje, kar omogoča, da greste k zdravniku ali svetovalcu ali v zasebno bolnišnico po lastni izbiri. To je dodatek, ki ga ljudje plačujejo, da preskočijo čakalne vrste in sami izbirajo zdravnika. Sicer morajo iti k lokalnemu.

Javno zdravstvo se na Irskem plačuje prek davčnega sistema. Za zdravstvo porabimo približno 60 milijard evrov letno, javni sistem obsega približno 13 milijard, preostalo pa je samoplačniško ali iz zavarovanj. 40 odstotkov ima ljudi t. i. zdravniško kartico, ki jim omogoča zastonj zdravstvo, doplačajo le za zdravila. Zunaj tega pa je treba za zdravila plačati, približno do 140 evrov na mesec (to velja za vso družino oziroma gospodinjstvo). Za zneske, višje od tega, lahko zahtevate povračilo.

Veliko se razpravlja, kako financirati sistem – prek davkov, zasebnih zavarovanj, s kombinacijo obeh? Prek socialnih zavarovanj? A mislim, da to ni ključno vprašanje. Ključno je, kako uporabiš sredstva, ne glede na to, kje si jih dobil. Vprašanje je, kako razdeliš sredstva med bolnišnice in primarno, lokalno oskrbo. Velika debata v prihodnosti bo, kako prestaviti čim več dejavnosti iz bolnišnic, poskrbeti za krajši čas hospitalizacije, modernizirati tehnologijo, čim več diagnosticirati na daljavo, dati več moči pacientu, da sam upravlja svoje zdravje. Zelo pomembno je, da pacienti odločajo, kaj želijo. Da pa to lahko naredijo, morajo biti dobro informirani.

Kako informirati paciente? Harney: Tehnologija tu igra veliko vlogo. Zdravstveno osebje si mora vzeti čas, da se s pacientom pogovori, da ga posluša. Zdravnik ima velikokrat le nekaj minut za pacienta. Mislim, da je čas, ki ga osebje preživi s pacientom, da mu razloži, kaj se z njim dogaja, zelo dragocen.

Kako razširiti idejo, da je pacient kralj zdravstvenega sistema? Harney: Sistem mora v središču imeti pacienta. Zdaj se pacient vrti okrog sistema, namesto da bi se sistem vrtel okrog pacienta. Mislim, da moramo pacientu dati več moči, potrebujemo paciente, ki so bolj pismeni, ozaveščeni o svojem zdravstvenem stanju in ki vedo, kako ga nadzirati. Pomembno vlogo bo imela tehnologija, s tem da bo povezala različno osebje, ki pacienta zdravi. Tehnologija pa sama seveda ne rešuje težave, če mi tega nočemo. Je le sredstvo, ki nam lahko pomaga, da pacienta postavimo v središče.

Ste lahko bolj konkretni, kako dati pacientu več moči? Harney: Iskreno rečeno, na Irskem na tem področju še nismo naredili dovolj. Močno smo povečali uporabo tehnologije za oddaljeni monitoring in diagnozo. Irska ni tako velika, kot si mislimo. Malo večja je od Slovenije. Ljudje so še vedno razmeroma blizu, imamo avtoceste, to pomeni, da so medicinski centri razmeroma lahko dosegljivi. A vedno več uporabljamo orodja za oddaljeni monitoring in diagnozo. Manjši centri so povezani z velikimi, mnogo specialističnih pregledov je opravljenih v manjših centrih, kjer s pomočjo tehnologije to storijo specialisti iz velikih centrov. To je eden od načinov, kako sistem narediti tak, da bolje služi pacientu.

Van Koesveld: Na Nizozemskem smo precej vlagali v primarno zdravstveno oskrbo. Splošna medicina je temeljna. Po soseskah so na razpolago medicinske sestre, da pomagajo zlasti starejšim. Pomagajo pa tudi pri diagnozah in iskanju ustreznega zdravnika. Ljudje iščejo socialno podporo, splošno medicinsko asistenco, specializirano asistenco, vse to združujejo medicinske sestre, ki so splošno usposobljene.

Druga stvar, vsa navodila, ki jih uporabljajo zdravniki za zdravljenje, so prevedena v jezik običajnih ljudi in objavljena spletu. Zato ti lahko vedo, kakšno zdravljenje jih čaka in kakšna zdravila se običajno predpiše.

Objavljamo tudi informacije o kakovosti zdravljenja in kakovosti bolnišnic. Na spletnih straneh tako pacienti lahko vidijo, kakšno zdravljenje potrebujejo, vidijo razlago, izvejo, katere bolnišnice izvajajo tako zdravljenje in kje so ti postopki najbolj kakovostni.

Kot stranka se lahko vsako leto odločaš, ali boš ostal pri isti zavarovalnici ali pa greš k drugi, ker vidiš, da ima boljše storitve oziroma cene.

To so po mojem poti, prek katerih smo spremenili sistem – od sistema, ki ga usmerjajo dobavitelji in ponudba, k sistemu, ki se osredotoča na povpraševanje, ki je bližje pacientovim potrebam in željam.

Ste s tem sistemom dosegli optimalno ravnovesje med solidarnostjo in konkurenco? Van Koesveld: Ni sistema, ki bi bil sam po sebi boljši od drugega. Treba je delati in ga izboljševati. Sistema ni treba kopirati od drugod, vsakega pa je treba izboljševati. Če želite več konkurence, učinkovitosti, a se bojite, da si tega ljudje ne morejo privoščiti, imate lahko konkurenco, hkrati pa lahko določenim slojem prebivalstva kompenzirate višje izdatke oziroma prispevke.

Kakšno vlogo pri reformah ima politika? Kje se začnejo reforme? Van Koesveld: Ali se reforme začnejo z jasno vizijo, kaj želimo doseči, ali s konkretno težavo, ki je skupna vsem. Pri nas so se ljudje počutili neenake. To smo hoteli popraviti. Zdravstvo je zahtevalo tudi vedno več sredstev, kar dolgoročno ni bilo vzdržno. Vloga politike je gledati nekoliko dlje kot le do prvega vogala. Kaj lahko od sistema pričakujemo? Je finančno obvladljiv? Gre za kombinacijo težav, s katerimi se srečujemo, in vizije.

Kako vzpostaviti sistem, ki ne bo toleriral korupcije? Harney: Prostora za korupcijo ne sme biti. Na Irskem smo imeli s tem nekaj težav. Naučili smo se, da je treba ljudi, ki odločajo o dobaviteljih in javnih naročilih, pogosto premeščati. Treba je imeti postopke za vzpostavitev "sistema zavor in ravnovesij", zato da se sproti ugotavlja nepravilnosti.

Kako izbrati direktorje najpomembnejših javnih bolnišnic? Katere sposobnosti morajo imeti? Je to bolj strokovna ali bolj politična funkcija? Harney: Na Irskem imamo posebno komisijo, ki izbira kadre za vse funkcije v javnem sektorju. Pri nas postopek ni problematičen, težava pa je v tem, da so plače v menedžmentu javnega sektorja bistveno nižje kot v zasebnem sektorju. Menedžer velike bolnišnice še zdaleč ne bo dobil toliko plače kot na primer direktor hotela. Čeprav je funkcija menedžerja bolnišnice veliko bolj kompleksna.

Izbor se opravi na podlagi neodvisnega, objektivnega postopka. Taka funkcija je predvsem menedžerska, gre za upravljanje kompleksnih postopkov z veliko interesnimi skupinami. V bolj privatiziranih sistemih so vodje plačani čisto drugače, so takoj odpuščeni, če ne opravijo svojega dela. V javnem sektorju so službe dosmrtne, plače pa bistveno nižje. Mislim, da ima Singapur zelo dober sistem plačevanja javnih uslužbencev. Prejemajo povprečje tega, kar dobi zasebni sektor, zato se ne pojavljajo take razlike med javnimi uslužbenci in zasebnim sektorjem. Pravnik, ki dela za vlado, zasluži povprečno plačo, ki jo prejemajo pravniki v zasebnem sektorju. A to je edina država na svetu s takim sistemom, kolikor mi je znano.

Van Koesveld: To je tudi ukrep proti korupciji. Če so plače visoke, je korupcija manj privlačna. Če te ujamejo, lahko izgubiš službo. Singapur je precej uspešen na tem področju.

Na Nizozemskem so bolnišnice neprofitne zasebne inštitucije. Ne razdeljujejo dobička. Vodijo jih sveti izvršnih direktorjev. Tako ni le enega menedžerja, ampak gre za tim, v katerem imajo člani različne sposobnosti – menedžerji upravljajo interese različnih skupin, vedno pa so v svetu tudi medicinski strokovnjaki, ki vedo, kaj pomeni biti zdravnik. Kombinacija je učinkovita. Članov ne imenuje vlada, ampak jih običajno imenuje svet internih svetovalcev v dotični inštituciji.

Te inštitucije so, čeprav so zasebne, financirane iz javnih sredstev, zato je določeno, da plače članov takšnega sveta niso višje od plač ministrov. Direktor bolnišnice ne zasluži več kot minister. Kar pa je seveda veliko manj, kot zasluži direktor hotela (smeh, op. p.).

Kateri bodo glavni izzivi na področju javnega zdravstva v naslednjem desetletju? Harney: Spopasti se s kroničnimi boleznimi in zvišano pričakovano življenjsko dobo. Ljudje živijo dlje, a živijo z eno ali dvema kroničnima boleznima, kar bo velik izziv. Gre za okoli 70 odstotkov evropskega proračuna za zdravstvo.

Širša težava je demografija. Civilizacija se ne obnavlja. Mislim, da bo Nemčija v prihodnjih 15 letih izgubila okoli pet milijonov delavcev. Zato moramo spremeniti način poslovanja v zdravstvu. Primarna oskrba mora igrati pomembno vlogo, ker je najbolj učinkovita in najcenejša ter v večini držav najbolj dosegljiva.

Van Koesveld: Odlično bi bilo, če bi ljudje bolje razumeli, kako sistem deluje in kakšno kakovost dobijo za določeno ceno. To zelo pomaga. Tako lahko sistem prilagodimo izzivom, s katerimi se srečujemo. Če se ljudje teh izzivov ne zavedajo, je težko spremeniti karkoli, veliko bo upiranja. V sistemu in postopkih sprememb pa potrebujemo čim več preglednosti.