Ponedeljek, 19. 4. 2021, 21.06
3 leta, 4 mesece
Intervju: prof. dr. Borut Štrukelj, Fakulteta za farmacijo Univerze v Ljubljani
"Dvom je koristen, če ga s pravimi odgovori lahko razblinimo"
Termometer prikazuje, kako vroč je članek.
Termometer prikaže, kako vroč je članek.
6,76
48
O cepljenju in cepivih proti novemu koronavirusu je še vedno veliko dvomov in pomislekov, veliko tudi neutemeljenih.
V pogovoru s profesorjem farmacevtskih predmetov na več slovenskih fakultetah in nekdanjim izvedencem Evropske agencije za zdravila smo zbrali nekatera osnovna, a vendarle pomembna dejstva o cepljenju in naslovili nekatere pomisleke o cepljenju proti novemu koronavirusu in njegovem izvajanju.
Pomen cepljenja, učinkovitost posameznih cepiv, spreminjajoča se sporočila glede dobav in prednostnih skupin za cepljenje so le nekatera vprašanja, ki močno vplivajo na mnenje in odziv javnosti glede množičnega cepljenja. To kljub vsem smiselnim in v še večjem obsegu nesmiselnim in neutemeljenim pomislekom še vedno ostaja najbolj obetavno in učinkovito orodje za boj proti pandemiji.
Izkušnje držav, ki so uspešne pri množičnem cepljenju, predvsem Izrael, a v nekoliko manjšem obsegu tudi Združeno kraljestvo Velike Britanije in Severne Irske, nas lahko upravičeno navda z optimizmom, da se bomo v neki dogledni prihodnosti vendarle približali normalnosti življenja, ki smo jo poznali pred pandemijo. Na tej poti pa so ovire, na katere velikokrat niti nimamo vpliva.
Avtor več svetovnih patentnih prijav in enega patenta na področju transgenih rastlin ter svetovnega patenta na področju bakteriofagnega prikaza je objavil več kot 180 znanstvenih in strokovnih člankov, od tega čez 100 v pomembnih mednarodnih znanstvenih revijah z dejavnikom vpliva. Vso poklicno kariero je kot raziskovalec dopolnilno zaposlen tudi na Institutu Jožef Stefan, na področju biokemije in biotehnologije. Med drugim je od leta 1996 do 2011 bil izvedenec Evropske farmakopeje v Strasbourgu v njeni skupini za farmacevtske biomolekule, ter do septembra 2012 izvedenec pri Evropski agenciji za zdravila (EMA).
Prof. dr. Borut Štrukelj predava več kolegijev na fakultetah ljubljanske in mariborske univerze ter je med drugim bil tudi izvedenec Evropske agencije za zdravila (EMA).
Kdaj in kako so se pojavila prva cepiva?
Cepljenje ima osnovne korenine v letu 1798, ko je dr. Edward Jenner prvi dokazal, da se lahko zaščiti posameznika proti virusu črnih koz tako, da je vzel kapljico tekočine iz mehurčka govejih koz ter to kapljico vbrizgal pod kožo otroka, ki se nato ni okužil z virusom črnih koz. Od tedaj smo v treh stoletjih pripravili in uporabili milijarde odmerkov različnih cepiv. Od leta 1980 na svetu ni več črnih koz, od leta 2014 ni več otroške paralize. Ko je bilo cepljenje obvezno, je bilo s tem seveda več cepljenih, a prav je, da je cepljenje stvar odločitve posameznika.
Zakaj se pojavljata strah in nezaupanje do cepljenja?
Trenutno stanje strahu in nezaupanja, ki smo mu priča v času pandemije covid-19, je delno posledica ogromnih teorij zarot, ki se zaradi tehnološkega napredka takoj razširijo po medmrežju in medijih, nekaj pa tudi zaradi prepričanja, da so bila cepiva z novimi tehnologijami narejena prehitro in premalo nadzorovano.
Ali so bila res?
Temu seveda ni tako, RNA in DNA cepiva so se začela razvijati okoli leta 2012, za takratni epidemiji virusov zika in ebola, obenem pa je v te tehnologije vloženega ogromno finančnega in možganskega kapitala. Znanje na področju razvoja teh in onkoloških vakcin sta omogočila izjemno velik finančni vložek in rekrutiranje desettisoče znanstvenikov. Obenem je naproti prišla tudi regulatorna agencija (EMA v Evropi, FDA z ZDA) in je čas odobritve skrajšan z 210 na 70 dni.
Sedež Evropske agancije za zdravila v Amsterdamu
Kaj lahko naredi znanost, da ji bo zaupalo več ljudi?
Osnova zaupanja je v izobraževanju in poljudni, a seveda še vedno natančni razlagi. Razvoj RNA in DNA cepiv je kar kompliciran, zato nekateri posamezniki raje verjamejo preprostim teorijam zarot, kot kompleksni razlagi sestave in delovanja cepiv in zdravil.
Kako bi izpostavili dosežke znanosti in naslovili pomisleke?
Znanost je doslej rešila daleč največ problemov, s katerimi se sooča človeštvo. Vsak evro, vložen v znanost, se najbolje obrestuje. Res pa je, da ne moremo napovedovati dolgoročnih učinkov novih tehnologij. Samo spomnimo se, kako so pred poldrugim stoletjem nezaupljivo spoznavali elektriko! Pa sedaj? Brez nje se svet ustavi. Ali pa uvajanje vlakovnega prometa: vlak, ki je dosegel 40 do 50 kilometrov na uro so poimenovali drveča pošast ...
Dvomljivci navajajo primere, ko so znanstvena odkritja izkoristili v druge in drugačne namene …
Niso vse tehnologije le v dobrobit človeka – primera sta dinamit in jedrska energija ... Zato vedno obstajajo dvomljivci in dvom je koristen, če se ga da s pravilnim odgovorom razbliniti. Če me pa sedaj nekdo vpraša, kakšna je lahko dolgoročna posledica uporabe vektorskih DNA cepiv, mu na to vprašanje ne znam odgovoriti.
"Znanost je doslej rešila daleč največ problemov, s katerimi se sooča človeštvo. Vsak evro, vložen v znanost, se najbolje obrestuje. Res pa je, da ne moremo napovedovati dolgoročnih učinkov novih tehnologij."
Cepiva proti novemu koronavirusu so prejela pogojna dovoljenja, kar nekateri tolmačijo, da o njihovi varnosti še ni mogoče podati končne ocene. Ali je to res? Kaj jim pravzaprav manjka do polnega dovoljenja?
Da, to drži. Pravilo, ki se ga že leta drži EMA je, da se vsem zdravilom ali cepivom, ki so narejeni po novih tehnologijah, da le pogojno dovoljenje, obenem pa se izvaja stalni monitoring, imenovan tudi farmakovigilanca. To traja običajno leto do dve, nato pa, če ni nepredvidenega vpliva na varnost ali učinkovitost, poda popolno dovoljenje.
Del javnosti v začasnih umikih cepiv vidi dokaz o obstoju tveganj. Ali je to res?
Do umika je prišlo pri dveh vektorskih cepivih, kjer je v spremenjen adenovirus vgrajena DNA, ki nosi zapis za koronavirusni površinski S-protein. V izjemno redkih primerih je tako pri cepivu AstraZeneca kot tudi pri cepivu Johnson & Johnson, natančneje njegovem evropskem delu Janssen, prišlo do pojava možganskih krvnih strdkov.
Zakaj tega niso opazili že prej, pred izdajo dovoljenja za uporabo?
Tega neželenega učinka v kliničnih študijah, kjer je do 40 tisoč rekrutiranih posameznikov, niso zaznali, ko pa se je cepljenje razširilo na nekaj deset milijonov, se je ta redek primer pokazal. Umik je pravilna odločitev, dokler se ne razjasni povezave med cepivom in neželenim učinkom ter njegov vzrok.
Tveganje, četudi zelo majhno, torej je ...
Zelo na grobo učimo naše študente: na en milijon cepljenj bo prišlo do enega smrtnega primera. In seveda je pri vsakemu cepivu, kakor tudi zdravilu, vedno tveganje, da bo posameznik utrpel kak neželen učinek, a kot pravim, gre za res redke primere. Zato Evropska Agencija za zdravila meni: tveganje je veliko manjše od koristi.
Spremembe strategij majejo zaupanje javnosti in spodbujajo zmedo – cepivo, ki je bilo sprva namenjeno samo mlajšim od 65 let, je zdaj namenjeno samo starejšim od 60 let, vmes pa so bile še druge spremembe. Zakaj prihaja do takih sprememb in ali se jim ni bilo mogoče izogniti?
Res smo priča spremembam strategij, a vsaj delno to lahko strokovno pojasnimo. Na začetku je strategija cepljenja z zdravilom AstraZeneca temeljila na rezultatih kliničnih testiranj, kjer pa niso vključili dovolj starejših od 65 let – bilo jih je samo 8,5 odstotka, prav tako se je izkazalo, da je učinkovitost pri starejših nekoliko manjša.
Kaj se je potem spremenilo?
Več, kot je bilo precepljenih, bolj se je pokazalo, da je cepivo AstraZeneca tudi pri starejših nad 65 let bolj učinkovito, kot je kazalo na začetku, obenem pa se pri starejših ni pojavil zelo redek nastanek krvnih strdkov v možganih. Kasneje pa so se strategije cepljenja spreminjale glede na odločitve posameznih članic Evropske unije, tudi zaradi relativno nenatančnih navodil Evropske agencije za zdravila (EMA).
Kako je mogoče, da proizvajalci cepiv, eni bolj kot drugi, ne morejo izpolniti pogodbeno dogovorjenih obveznosti dobave? Tudi to maje zaupanje v javnosti.
Zamudam pri dobavah botruje več razlogov, od premajhnih kapacitet do proizvodnih napak, pa tudi prevelikih obljub glede pogodbe z Evropsko unijo. Zavedati se moramo, da je uspeh le globalna precepljenost, in ne le precepljenost v Evropi, zato so del odmerkov farmacevtske družbe usmerile tudi v tretje države.
"Pri vsakemu cepivu, kakor tudi zdravilu, je vedno tveganje, da bo posameznik utrpel kak neželen učinek, a kot pravim, gre za res redke primere. Zato Evropska Agencija za zdravila meni: tveganje je veliko manjše od koristi."
Zakaj se proizvodnja cepiv ne razširi tudi na druge farmacevtske družbe, ki bi jih lahko proizvajale pod licenco? Rusko cepivo Sputnik bodo na primer proizvajali licenčno v obratu švicarske farmacevtske družbe pri Monzi poleg Milana. Zakaj ne bi kakšnega cepiva proizvajali v Sloveniji?
V Sloveniji imamo dve vrhunski farmacevtski družbi, Lek in Krko. Lek ima znanje, kapacitete in možnosti takojšnje izdelave cepiv, če bi se tako odločili na globalni ravni Novartisove strategije. Tovarna zdravil Krka pa izjemno dobro deluje na področju generičnih zdravil, kjer jo lahko tehnološko uvrstimo med najbolj sodobne farmacevtske družbe na svetu, se pa z biološkimi zdravili in cepivi še ne ukvarja. A vsaj del proizvodnje (sterilno pakiranje) bi bilo mogoče v tovarni zdravil Krka hitro in uspešno organizirati. Seveda je vse v odločitvah uprav oziroma strateških odborov obeh farmacevtskih družb.
Francija in Nemčija sta napovedali, da bodo vsem, ki so do zdaj prejeli samo en odmerek vektorskega (adenovirusnega) cepiva ponudili drugi odmerek cepiva na osnovi glasniške RNK (mRNA). Kako je to možno, če gre za dva ločena mehanizma delovanja cepiva, in za pristop, za katerega najbrž še nimamo dovolj opravljenih študij?
Z vidika učinkovitosti je to seveda možno, saj tako z vektorskimi cepivi kot cepivi na osnovi mRNA v celico vnesemo gensko informacijo, končen produkt pa je vedno koronavirusni S- protein, ki ga po transportu iz celice naš imunski sistem spozna kot tujek. Bolj problematičen je vidik sledljivosti: v primeru kakršnihkoli morebitnih dolgoročnih učinkov, je pomembno vedeti, katero cepivo je povzročilo te učinke. Zaenkrat sicer upamo, da do njih ne bo prišlo, vendar je sledljivost izjemno pomemben dejavnik zaključka sprejetja neke nove tehnologije.
Ali bi bilo kombiniranje cepiv, ki deluje na isti tehnologiji (npr. Pfizer/BioNTech) bolj smiselno?
Kombiniranje cepiv, ki delujejo na isti tehnologiji, bi bilo seveda bolj smiselno, a če vemo, da tako cepivo AstraZeneca kot tudi cepivo Johnson & Johnson v zelo redkih primerih povzroča krvne strdke, potem ni smiselno kombinirati teh dveh cepiv. In, nenazadnje, cepivo Johnson & Johnson se uporablja le kot enoodmerno cepivo, torej ni potrebnega drugega odmerka.
48