Torek, 20. 9. 2022, 13.14
2 leti, 2 meseca
Svet celjske bolnišnice po zamenjavi identitet ni sprejel odstopa direktorjev #video
Termometer prikazuje, kako vroč je članek.
Termometer prikaže, kako vroč je članek.
2,97
24
Svet Splošne bolnišnice Celje je danes na izredni seji obravnaval odstopni izjavi direktorja bolnišnice Aleksandra Svetelška in strokovnega direktorja Franca Vindišarja, ki sta ju dala po zamenjavi identitet bolnikov. Po razpravi so izvedli glasovanji, odstopa direktorja in strokovnega direktorja pa niso izglasovali, so sporočili iz bolnišnice.
V nadaljevanju se je svet zavoda seznanil z ugotovitvami izrednega internega strokovnega nadzora, ki ga je po zaznavi zamenjave identitet dveh bolnikov odredil Vindišar. Svetelšek in Vindišar pa sta prav zaradi zamenjave identitet bolnikov ponudila odstopa.
"Usodna zamenjava se je zgodila ob predaji bolnikov med reševalcema iz reševalnega vozila v triažo urgentnega centra Celje," je pojasnil predsednik internega nadzora Radko Komadina. "V bolnišnici Celje smo izvedli izredni interni nadzor. Dogodek je močno zaznamoval vse v splošni bolnišnici Celje. Sam osebno nisem sodeloval pri zdravljenju, so mi pa vsi zaposleni dejali, da so močno pretreseni. Tudi zdravstveni delavci smo samo ljudje. Obe družini si zaslužita odgovor na marsikatero vprašanje," je uvodoma dejal strokovni direktor Franc Vindišar.
Kdaj se je zgodila usodna zamenjava?
Komisijo za izredni strokovni nadzor je vodil višji svetnik Ratko Komadina, sicer predsednik slovenskega zdravniškega društva. Kot je povedal, se je komisija sestala 16. 9. in pregledala dokumentacijo obeh bolnikov. Osemnajstega septembra je kolega Matej Gajšek pregledal kamere. Komisija je pregledala dokumentacijo in opravila intervjuje z diabetologi, triažno sestro, ki je prevzela bolnika, ter predstojnico oddelka za patologijo in citologijo v SB Celje.
Posnetki so pokazali, da sta bila oba bolnika v bolnišnico prepeljana v istem reševalnem vozilu. Enega so nato v bolnišnico prestavili na vozičku v sedečem, drugega pa v ležečem položaju. Bolnika sta v bolnišnico prepeljala dva reševalca iz zdravstvenega doma. Zamenjava se je zgodila, ko so bolnika v bolnišnici ločeno peljali na triažo. Po besedah vodje preiskovalne komisije Radka Komadine sta bili obe dokumentaciji bolnikov shranjeni pod glavo enega od njih na vozičku. Ob predaji bolnikov v urgentni center se je v triažnem prostoru zgodila zamenjava te dokumentacije.
"Usodna zamenjava se je zgodila ob sočasnem dovozu obeh hudo bolnih starostnikov v istem reševalnem vozilu ob vpisu na obravnavo v Urgentni center Celje ob predaji bolnikov med reševalcema iz reševalnega vozila v triažo urgentnega centra Celje," je pojasnil.
Namen poslovitve ni identifikacija trupla
Pojasnil je tudi postopek identifikacije pokojnikov. Dejal je, da se svojci lahko od pokojnika poslovijo v prostoru žalne sobe. Za to se odloči približno 35 odstotkov svojcev, večina pa ne.
Poudaril je, da namen poslovitve ni identifikacija trupla. Identifikacija se zgodi pri prevzemu pokojnika z bolnišničnega oddelka na oddelek za patologijo na podlagi dokumentov oddelka, kjer se je pokojnik zdravil. V 20 odstotkih pa tudi na podlagi identifikacijskega traku. Identifikacija se skoraj nikoli ne opravlja na podlagi osebne izkaznice, je še pojasnil Komadina.
Zdravljena sta bila z napačnimi diagnozami
Pri preživelem bolniku med hospitalizacijo ni bila predpisana dolgotrajna nadomestna terapija zaradi njegovega kroničnega polimorbidnega stanja, je pojasnil Komadina.
"Zaradi zamenjave identitete obeh bolnikov ni bilo zabeleženih kroničnih bolezni, katerih diagnoze so bile postavljene pred sprejemom v bolnišnico. Oba sta bila zdravljena po klinični sliki akutnih bolezni, spremljana z laboratorijsko in strokovno diagnostiko, ki je lečeče zdravnike usmerjala pri ravnanju in opredeljevanju njunih kroničnih bolezni. Krvne preiskave so ustrezale njunemu kliničnemu stanju. Bolnik je umrl zaradi akutne okužbe. Prejemal je empirično dvotirno terapijo skladno s smernicami zdravljenja tovrstnih septičnih stanj, kar potrjuje naknadno prispeli izvid urinokulture," je dejal Komadina.
Sklepajo, da sta bila oba bolnika kljub zamenjani identiteti in zamenjanemu zdravljenju svojih prej prisotnih kroničnih nenalezljivih bolezni zdravljena z napačnimi diagnozami.
Po dostopni medicinski dokumentaciji zapletov v posledici te zamenjave niso ugotovili, kar si razlagajo z ustreznim kliničnim zdravljenjem bolnika, ki je okužbo preživel in so ga vrnili v DSO. Bolnik, ki je umrl, je bil zdravljen ustrezno, so sklenili.
24