Četrtek, 26. 8. 2021, 10.52
5 mesecev, 2 tedna
Razvoj novih zdravil in njihova dostopnost v Sloveniji
Veliko bo treba investirati tudi v koordinacijo zdravstvenega sistema, ne samo v zmogljivosti izvajalcev
Razmere zadnjega leta in pol so žal boleče razkrile, da imamo težave pri koordinaciji elementov zdravstvenega sistema, ki že leta čaka na potrebne reforme.
Če proračunskih omejitev ne spoštujemo, se to pokaže v izgubah ZZZS ali izgubah bolnišnic in zdravstvenih domov.
Kako bi lahko izboljšali zdravstveni sistem, da bi bila poraba financ v zdravstvu bolj učinkovita in da bi imeli bolniki najboljšo mogočo oskrbo, smo vprašali izredno profesorico Petro Došenović Bonča z Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani.
Prepričana je, da je slovenskemu zdravstvenemu sistemu nekako uspelo obvladovati najhujše požare, prava škoda pa še ni ocenjena.
Razsežnosti zdravstvenih posledic koronakrize še nismo ocenili
Ali bi se strinjali s trditvijo, da se je slovenski zdravstveni sistem izkazal za dobrega?
V bistvu se s tem težko strinjam. Slovenskemu zdravstvenemu sistemu je nekako uspelo obvladovati najhujše trenutne požare, a prave škode zmanjšanega obsega zdravstvenih dejavnosti, kasnejšega odkrivanja bolezni ter izgorelih in demotiviranih zaposlenih, ki zapuščajo zdravstvo, še nismo resno ocenili.
V besedni zvezi "zdravstveni sistem" je ključna besedica "sistem", ki pomeni red, urejeno celoto. Eden od razlogov za težave zdravstvenega sistema je zmešajva pristojnosti ključnih deležnikov, predvsem ministrstva za zdravje in ZZZS. V takšnih razmerah je neodgovorno pripravljati spremembe upravljanja ZZZS, za kar je najprej ključen konsenz o tem, ali ga prepoznavamo kot avtonomnega aktivnega kupca zdravstvenih storitev ali ne.
Kaj vse je treba sistematično koordinirati?
"Slovenskemu zdravstvenemu sistemu je nekako uspelo obvladovati najhujše požare, prava škoda pa še ni ocenjena." Foto: Peter Marinšek
Prvič, razpoložljiva sredstva z velikostjo zdravstvene košarice. Njena velikost mora biti po definiciji in preprosti logiki enaka obsegu razpoložljivih sredstev. Če proračunskih omejitev ne spoštujemo, se to pokaže v izgubah ZZZS ali izgubah bolnišnic in zdravstvenih domov. Tudi sprejemanje zakona o dolgotrajni oskrbi danes, zakona o obveznem zavarovanju za dolgotrajno oskrbo pa čez nekaj let je primer, ki kaže, da imamo s to prvo koordinacijo težave.
Drugič, ko vemo, kako velika je lahko košarica, moramo načrtovati tudi njeno vsebino in strukturo glede na potrebe prebivalstva po načelih solidarnosti in učinkovitosti ter glede na realne cene v košarico vključenih storitev. Za slednje so nujni sodobni plačilni modeli, ki bi jih moral ZZZS redno posodabljati na način, da bi vanje vgradil spodbude za večjo učinkovitost izvajalcev in doseganje pričakovanih zdravstvenih izidov.
Tretjič, vsebini zdravstvene košarice je potem treba prilagoditi še mrežo izvajalcev. Velika nevarnost, ki smo ji priča zdaj, ko so na voljo dodatna investicijska sredstva za zdravstvo, je ravno to, da bomo zagotovili dodatne prostore in opremo, ne bodo pa zagotovljeni viri za tekoče izdatke opravljanja dejavnosti z novimi materialnimi zmogljivostmi. Realna možnost pa je tudi ta, da bodo na voljo viri za financiranje dejavnosti, a bodo prostori in oprema zaradi pomanjkanja kadrov, ki odhajajo v tujino ali iščejo zaposlitve v drugih dejavnostih, neizkoriščeni. Brez resne kadrovske strategije in reforme plačnega sistema v zdravstvu torej ne bo šlo. Investicije v mrežo in kadre so res nujne, a ne brez načrtovanja potreb, ne brez zasuka od generalizacije k specializaciji zavoljo tako stroškov kot kakovosti oskrbe in ne brez strateškega premisleka, kateri izvajalci lahko igrajo pomembno vlogo tudi v širši evropski zdravstveni mreži. Neustrezna dosedanja koordinacija mreže se je lepo pokazala v času koronakrize, ko se je zdelo, da ima vsak zdravstveni izvajalec svoja pravila, ko na sistemski ravni ni bilo jasnega pregleda razpoložljivih materialnih in človeških zmogljivosti in ko so direktorji sami iskali dodatne kadre, čeprav so vse bolnišnice državne.
Pet razlogov za nujne spremembe
Če vzamemo kot kazalnik odpornosti sistema čakalne dobe, nam nujne spremembe razkrivajo razlogi zanje. Teh je pet – premalo denarja za financiranje dejavnosti, nezadostne kapacitete, neizkoriščenost materialnih in kadrovskih zmogljivosti, neskladnost med strukturo ponudbe in strukturo povpraševanja v zdravstvu ter odsotnost ustreznih spodbud oziroma mehanizmov, s katerimi vplivamo na obnašanje uporabnikov (npr. doplačila, odbitki, vratarska funkcija primarnega zdravstva) in zdravstvenih izvajalcev (skozi plačilne modele).
Pred koronakrizo smo za zdravstvo dali več iz žepa kot iz dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj
Povečevanje obsega virov za zdravstvo je torej samo eden od vzrokov za čakalne dobe in tako zgolj ena od potrebnih rešitev.
Ali smo v Sloveniji z vidika izdatkov za zdravstvo res v velikem zaostanku? Z nekaj več kot štirimi milijardami evrov, ki smo jih namenili zdravstvu pred koronakrizo, je bil delež zdravstva v BPP 8,5 %, kar je na povprečju EU.
Bomo potrebovali več? Da, če se bomo hoteli primerjati z razvitimi državami, kot sta Nemčija in Avstrija, in če bomo hoteli slediti tehnološkemu napredku in demografskim izzivom. Res pa je, da deleža za zdravstvo ne bomo mogli občutno povečati samo iz javnih virov. Ključni bodo zasebni, ti pa so lahko bodisi iz žepa bodisi iz prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj. Pozabljamo, da smo pred koronakrizo dali za zdravstvo več iz žepa kot iz dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj. Kaže pa se tudi nerazumevanje, da so prostovoljna zavarovanja z vidika solidarnosti most med plačili iz žepa in kolektivnim financiranjem.
Neustrezno razumevanje vloge prostovoljnih zavarovanj pa skriva še eno veliko nevarnost. Če z zdravstveno reformo in jasno opredelitvijo, kaj bo in česa ne bo v zdravstveni košarici, prostovoljnim zavarovanjem ne bomo dali pravega mesta in komplementarne vloge javnemu zdravstvenemu sistemu, se bo pač razvil vzporedni zdravstveni sistem. In za to ne bo kriv trg, ampak slabosti javnega zdravstvenega sistema.
Za mnoge kronične bolezni so posredni stroški celo večji od neposrednih
Ključno vprašanje je, katere bolezni so največje breme za družbo kot celoto.
Katere bolezni po vašem poznavanju predstavljajo največje finančno breme za zdravstveni sistem? Kako bi se lahko le-ta prilagodil glede na dejstvo, da narašča delež starejšega prebivalstva, obenem pa se podaljšuje življenjska doba?
Tu ni ključno vprašanje, katere bolezni so največje breme za zdravstveni sistem, ampak za družbo kot celoto. Večina kroničnih bolezni namreč povzroča tako neposredne kot posredne stroške. Slednji nastajajo zaradi bolniškega staleža, manjše delovne produktivnosti bolnikov, njihove delovne neaktivnosti, prezgodnjega upokojevanja in umrljivosti, pa tudi neformalne nege, ki jo bolniku zagotavljajo družinski člani. Za mnoge bolezni, kot so na primer rak, demenca, migrena, slabovidnost in slepota, so posredni stroški celo večji od neposrednih.
Načrtovanje in presojo upravičenosti investicij v nove zdravstvene programe in tehnologije bi bilo torej treba prilagoditi na način, da bi se upoštevali njihovi učinki z družbenega vidika in okrepila odgovornost vseh deležnikov, tudi bolnikov in delodajalcev, za obvladovanje bremena bolezni. To kaže tudi, da se z izzivi naraščajočega bremena kroničnih bolezni zaradi staranja prebivalstva in napredkom v medicini ne more soočati zdravstveni sistem sam, ampak celotna družba z ustrezno pokojninsko reformo, medgeneracijskim sodelovanjem in strukturnimi reformami, ki bodo omogočale rast.
Slovenija je majhno, zelo odprto gospodarstvo in če bomo vsakič, ko naše izvozne partnerice kihnejo, mi zaradi tipa naših izvoznih produktov dobili pljučnico, ne bomo mogli zagotavljati stabilnih virov za financiranje javnega zdravstva.
Ali namenjamo dovolj sredstev za delovanje zdravstvenega sistema?
Treba je poznati ekonomsko breme posameznih bolezni in razumeti, kje vse nastajajo stroški.
Kako bi lahko po vašem mnenju zmanjšali ekonomsko breme nekaterih bolezni? Imajo morda v tujini kakšne dobre prakse? Ali se temu namenja dovolj sredstev?
Treba je najprej poznati ekonomsko breme posameznih bolezni, razumeti, kje vse nastajajo stroški, nato pa pri presoji upravičenosti investicij in pri evalvaciji ukrepov spremljati, ali res novo zdravilo, nov način obravnave ali preventivne dejavnosti dosegajo pričakovane učinke. Če tega ne delamo, niti ne vemo, koliko je v zdravstvu nasedlih investicij in koliko virov je na ta način izgubljenih. Odmevna analiza OECD iz leta 2017 je pokazala, da neustrezne zdravstvene obravnave, ki ne izboljšujejo zdravstvenih izidov, in neustrezna izkoriščenost virov povzročajo stroške v višini med 10 in celo do 34 % vseh zdravstvenih izdatkov.
Ta moja razprava izpostavlja še nekaj. Da ne gre samo za vprašanje, ali namenjamo dovolj sredstev za zdravila, za preventivno, za dolgotrajno oskrbo ali za bolnišnično oskrbo. Gre tudi za vprašanje, ali namenjamo dovolj sredstev za delovanje zdravstvenega sistema. Nujno je investirati tudi v koordinacijo zdravstvenega sistema, vrednotenje tehnologij, nadgrajevanje plačilnih modelov, zdravstvene politike in podobne dejavnosti, sicer bo zdravstvo, ki je po svoji naravi ena od najbolj dinamičnih dejavnosti, ostalo ujeto v rigidni zdravstveni sistem.
"Na ravni posameznih bolezni je treba razumeti, kakšna je sestava stroškov"
Celotni javni in zasebni zdravstveni izdatki za leto 2019 znašajo 1975 evrov letno na prebivalca.
Farmacija s svojimi inovacijami veliko pripomore k podaljševanju življenjske dobe ljudi. Seveda je za vse novosti treba zagotoviti ustrezne vire financiranja. Kje so po vašem mnenju možnosti za ustvarjanje prihrankov, ki bi jih lahko namenili za nova zdravila?
Za inovativna zdravila se v Sloveniji najbolj sistematično presoja upravičenost njihove vključitve v javno financiranje. Res pa je, da se trenutno učinki in stroški uvedbe novega zdravila presojajo z vidika plačnika, kar pomeni, da so prihranki zunaj zdravstvenega sistema zanemarjeni.
Ključno pa se mi zdi še nekaj. Spremeniti bo treba silosni način razmišljanja. Ločeno gledamo izdatke za zdravila, za bolnišnično in ambulanto obravnavo, za dolgotrajno oskrbo, za preventivo. To nima veliko smisla. Na ravni posameznih bolezni je treba razumeti, kakšna je sestava stroškov. In to ne samo, kakšen je odnos med izdatki za zdravila in na primer stroški hospitalizacij, ampak tudi to, kakšen je odnos med zdravstvenimi in posrednimi stroški, ki vključujejo na primer izgube produktivnosti zaradi bolniškega staleža, breme neformalne nege, ki jo bolnikom zagotavlja družina, ipd. Podobno tudi ne moremo ločeno opazovati izdatkov za posamezne izvajalce, saj pogosto večji obseg dela in višji stroški določenih izvajalcev pomenijo razbremenitve na drugih delih zdravstvene mreže.
Koliko pri nas znašajo zdravstveni izdatki za posameznega prebivalca letno? So ti izdatki primerljivi z drugimi državami EU?
Če želimo Slovenijo primerjati z drugimi državami EU, moramo opazovati podatke, ki se zbirajo po mednarodno usklajeni metodologiji. Gre za Nacionalne zdravstvene račune in v Sloveniji podatke o zdravstvenih izdatkih po tej metodologiji objavljamo od leta 2006 dalje. Naš statistični urad je pred dobrim mesecem objavil podatke o celotnih (javnih in zasebnih) zdravstvenih izdatkih za leto 2019. Na prebivalca znašajo 1.975 evrov letno. Zdravstveni izdatki na prebivalca v Sloveniji so 30 % nižji od povprečja EU27, sem pa pri tej primerjavi upoštevala razlike v kupni moči med državami.
Lani je imel Slovenec dostop do 78 od 152 inovativnih zdravil
Po dostopnosti do zdravil se Slovenija uvršča v povprečje.
Kam se pri dostopnosti do zdravil uvršča Slovenija v primerjavi z drugimi evropskimi državami?
V bistvu se tako kot pri deležu celotnih zdravstvenih izdatkov v BDP uvrščamo nekako na povprečje. Je pa seveda res, da je treba opredeliti, kako ocenjujemo dostopnost do inovativnih zdravil. Po podatkih Evropske zveze združenj farmacevtske industrije so imeli leta 2020 bolniki v Sloveniji dostop do 78 od 152 inovativnih zdravil, ki so v obdobju 2016–2019 dobila dovoljenje za promet po centraliziranem postopku od Evropske agencije za zdravila. Povprečje za EU je istega leta znašalo 74, za Nemčijo in Avstrijo, s katero se radi primerjamo, pa 133 in 124.
Kako pa se povečuje poraba zdravil pri nas?
Če pogledamo najprej mednarodno primerljive podatke o izdatkih za zdravila iz Nacionalnih zdravstvenih računov, ti kažejo, da so leta 2019 (to so zadnji razpoložljivi podatki) javni in zasebni izdatki za zdravila skupaj znašali nekaj več kot 700 milijonov evrov. V obdobju desetih let so ti izdatki naraščali v povprečju za 1,6 % letno. Upoštevati pa je treba, da ti izdatki zajemajo tako zdravila na recept (547 milijonov evrov) kot zdravila brez recepta, ki jih plačujemo iz žepa (140 milijonov evrov). Izdatki za zdravila na recept so se po krizi leta 2009 znižali in so šele leta 2016 dosegli raven iz leta 2009, v zadnjih letih pa spet rastejo za okoli 5 % letno.
Je pa pri analizi razpoložljivih podatkov o porabi zdravil treba upoštevati, da podatki o izdatkih za zdravila iz Nacionalnih zdravstvenih računov ne zajemajo izdatkov za vse skupine zdravil. Financiranje različnih skupin zdravil namreč ni enotno in zato so v podatke o zdravstvenih izdatkih vključene na različne načine. Poleg zdravil na recept, ki jih uporabljamo doma, se zdravila uporabljajo tudi v zdravstvenih ustanovah.
Določena tovrstna zdravila ZZZS bolnišnicam in zdravstvenim domovom refundira posebej. Gre za zdravila s seznamov A in B. Izdatki ZZZS za ta zdravila so v obdobju treh let od 2018 do 2020 precej narasli, in sicer z dobrih 110 na slabih 150 milijonov evrov. Ta rast je posledica širitve teh dveh seznamov z dodatnimi zdravili za onkološke bolnike, bolnike z multiplo sklerozo in spinalno mišično atrofijo ter zdravili za druge hude bolezni. Določenih zdravil, ki se potrošijo v bolnišnicah, pa ZZZS ne refundira posebej, ampak jih izvajalci krijejo iz sredstev, ki jih iz obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja dobijo za zdravstvene storitve. Vrednost teh zdravil je v zadnjih letih relativno stabilna, v letu 2020 pa je znašala okoli 100 milijonov evrov.
Kako dolgo v povprečju bolniki v Sloveniji čakajo na nova zdravila? Kam se glede tega uvrščamo v EU?
Ta doba se žal v Sloveniji podaljšuje. Spet bom navedla podatke Evropske zveze združenj farmacevtske industrije za 152 inovativnih zdravil. Čas od pridobitve dovoljenja za promet do razpoložljivosti za bolnike v Sloveniji znaša v povprečju 581 dni, torej več kot leto in pol, kar pa je nekoliko več od povprečja EU (504 dni).
Podhranjen sistem težko bije nenačrtovane hude bitke
Kje vidite možnosti, da bi se to morda lahko izboljšalo? Katere strukturne spremembe bodo potrebne, da bodo naši bolniki ohranili vsaj enako dober dostop do novih zdravil, kot ga imajo zdaj?
Dejstvo je, da je naraščajočim potrebam in hitremu tehnološkemu napredku pri zdravilih in drugih zdravstvenih tehnologijah težko slediti, zato bo ključno okrepiti kapacitete in kompetence na področju vrednotenja teh novosti, da bo lahko presoja upravičenosti investicij boljša in hitrejša. Pomembno pa je tudi, da se v primeru kriz in nasploh pri odločanju o razporejanju razpoložljivih virov med različne namene ne varčuje samo tam, kjer je to mogoče doseči "najmanj boleče". V obdobju po krizi leta 2009 so se tako znižali izdatki za zdravila, za preventivo in za investicije. Varčevanje pri preventivi in investicijah je v krizi najlažje, ker se posledice pokažejo šele v prihodnosti. A presenetila nas je koronakriza, ki je jasno pokazala, da podhranjen sistem težko bije nenačrtovane hude bitke.
Klestenje stroškov ni odgovor na izzive
"Obvladovanje izdatkov za zdravila se zdi lažje kot obvladovanje drugih stroškov v zdravstvu. Klestenje stroškov pa seveda ni odgovor na izzive, ki smo jim priča. Vrnila se bom k svojim odgovorom na vaša izhodiščna vprašanja. Naučiti se bomo morali sprejemati odločitve, kaj bomo v kolektivno financirano košarico dali in česa ne. Določene storitve, ki manj kritično finančno obremenjujejo posameznike, bo treba prenesti v financiranje iz žepa ali iz prostovoljnih zavarovanj, da bomo lahko zagotovili dostop do novosti, ki izrazito zmanjšujejo breme težjih bolezni."
V enem letu znašajo izdatki za zdravila na recept 262 evrov na prebivalca
Stroški zdravil na recept pa so pri nas med najnižjimi v Evropi.
Ljudje so velikokrat prepričani, da so cene zdravil pri nas višje kot drugod po Evropi, vendar podatki kažejo, da je najvišja dovoljena cena zdravil pri nas za 20 % nižja kot v Nemčiji in za 6 % nižja kot v skupini EU27. Stroški zdravil na recept pa so pri nas v resnici med najnižjimi v Evropi. Zakaj potem ta očitek, da imamo tako draga zdravila?
Cene zdravil so pri nas zelo regulirane in pri določanju najvišjih dovoljenih cen se upoštevajo cene zdravil v tujini. Izdatki za zdravila na recept na prebivalca so leta 2019, kar je zadnji razpoložljiv mednarodno primerljiv podatek, znašali 262 evrov letno. Spet smo nekako na povprečju EU. V Nemčiji je ta vrednost znašala prek 600 evrov, v Franciji in Avstriji pa dobrih 400. Mi smo po izdatkih za zdravila na recept primerljivi na primer s Španijo, imajo pa nekatere razvite države (na primer Danska in VB) tudi nižje vrednosti. Te razlike niso povezane samo s cenami zdravil, ampak predvsem z nacionalno ureditvijo financiranja in dostopnosti do zdravil. Države na različne načine urejajo različne vrste zdravil in njihovo dostopnost zunaj ali znotraj zdravstvenih ustanov, pa tudi razmerja med javnimi in zasebnimi viri financiranja zdravil so različna.
Zavedanje ljudi o cenah zdravil gre pripisati tudi temu, da gre za transparentne informacije. Veliko informacij o cenah in izdatkih za zdravila je javno dostopnih, na primer na portalih ZZZS, NIJZ in JAZMP, imamo informativne račune lekarn in podobno. Cene medicinskih pripomočkov pa splošna javnost slabše pozna, čeprav po mednarodno primerljivih podatkih izdatki zanje znašajo skoraj 160 milijonov evrov. Manj se na primer zavedamo tudi tega, da je ZZZS leta 2020 izplačal za več kot 450 milijonov evrov nadomestil za bolniški stalež, primerljiv znesek pa je bremenil še delodajalce. Pa še na nekaj je treba še enkrat opozoriti – na silosno razmišljanje, ki sem ga že omenila. Ne smemo opazovati samo absolutne višine izdatkov za zdravila, ampak njihov odnos z drugimi izdatki za obvladovanje posameznih bolezni.
Kolikšen del zdravstvenega proračuna se v Sloveniji sploh namenja za zdravila? Kako je to v primerjavi z drugimi državami?
Če spet navedem podatke iz Nacionalnih zdravstvenih računov, lahko za izdatke za zdravila na recept pokažemo, da znaša v Sloveniji njihov delež v celotnih zdravstvenih izdatkih slabih 13,7 %, v EU20 (vse države, ki izdatke za zdravila na recept ločeno poročajo) pa 11,3 %. Če za Slovenijo pogledamo različne tipe zdravil, ki sem jih prikazala pri porabi zdravil, pa se njihov skupen delež v celotnih zdravstvenih izdatkih giblje okoli 21 %.
Kje vidite možnosti, da se v sistemu zagotovijo dodatna sredstva za nova zdravila in nove tehnologije, ki prihajajo, da bomo lahko bolnikom omogočili sodobno zdravljenje?
Če bomo v prihodnje izpeljali prave reforme, lahko pričakujemo večji obseg sredstev za zdravstvo, a tudi ta večji znesek bo omejen, tako da bo ostalo ključno vprašanje prerazporejanja virov med različne namene. Vsega torej ne bomo mogli zagotoviti. Pomembno pa je še nekaj – nove tehnologije pogosto nadomeščajo obstoječe načine obravnave in tako bo treba sprejemati ne samo odgovorne odločitve, kaj vključiti v financiranje, ampak tudi zavestne, a nepriljubljene odločitve, česa v zdravstveni košarici ne bo več.
