Prvi slovenski inštitut, ki vam pomaga pri zdravstvenih zapletih in do zdravljenja v tujini

Foto: STA ,

Gospa Sakelšek, v medicini ste aktivni 10 let. Obenem ste ustanoviteljica HAPPYMED - ugledne zdravstvene poslovalnice za posredovanje specialističnih zdravstvenih storitev pri zasebnikih ali v tujini, s povračilom stroška zdravljenja ter za zdravljenje v tujini s povračilom stroška zdravljenja. Od leta 2018 ste specializirani za pravo pacientovih pravic in zakonodajo s področja zdravstvene dejavnosti in obveznega zavarovanja. Spregovorimo o ključni problematiki, ki jo vidite v našem zdravstvu, in odločitvi, ki vas je privedla do ustanovitve Inštituta za varstvo pacientov.

IVP sem ustanovila, ker so težave pacientov presegle storitve, ki jih nudimo na zdravstveni poslovalnici HAPPYMED, v kateri se ukvarjamo s posredovanjem vrhunskih zdravstvenih storitev in od leta 2018 z zdravljenjem v tujini brez čakalne dobe s povračilom stroška od obveznega zavarovanja. Naj uvodoma spregovorim o konkretnem primeru s pacientko, ki sem jo k našemu kirurgu dr. Tončiću naročila na revizijsko operacijo nosu in nam je poslala slike stanja po prvi operaciji. Bila sem zgrožena! Njen nos je bil z operacijo uničen, videti je bila, kot bi jo ugriznil pes. Zadeva mi ni dala miru, zato sem se posvetovala z uglednim pravnikom, če gre pri omenjeni pacientki za zdravniško napako in pravico do denarne odškodnine, kar mi je potrdil. Tako je IVP začel svoje delovanje zaradi napak zdravljenja v zasebni medicini in zastopanja strank v teh odškodninskih postopkih. Nato pa me je medicinsko pravo tako zelo povleklo vase, da smo skupaj z ekipo sprejeli odločitev, da bomo pokrivali celoten spekter storitev medicinskega prava, med katerimi je tudi načrtovano zdravljenje v tujini s povračilom stroška od ZZZS, ki je postala naša paradna storitev. Danes smo tako pacientu zmožni ponuditi vrhunskega specialista ne le samoplačniško, ampak tudi na napotnico brez čakalne dobe in hkrati uresničiti njegove pravice do zdravljenja v tujini ter povračila stroška zdravljenja, kakor tudi reševati vsak problem, na katerega naleti v zdravstvu ali na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Kakšne rešitve primarno nudite?

Rešitev je skladna s pacientovo potrebo. Naša glavna storitev je zdravljenje brez čakalne dobe v tujini s povračilom stroška zdravljenja, kjer pacientu uredim zahtevano dokumentacijo za ZZZS za odobritev in/ali povračilo stroška zdravljenja ter ga naročim k izvajalcu v tujino, običajno na Hrvaško, kjer zdravljenje ali operacijo opravi. Pred odhodom v tujino opravim pregled napotnice, uredim prenos ali nadaljevanje zdravljenja, če je pacient že vpisan v čakalni seznam pri izvajalcu v Sloveniji ali se že zdravi, pa z zdravljenjem ni zadovoljen. V primerih, ko stranko zastopamo za denarno odškodnino, ko utrpi zdravniško napako ali je oškodovana pri kateri drugi pravici, pa je naša rešitev dvojna; vrhunsko pravno in odvetniško ekipo dopolnjujejo specialisti zdravniki, ki oškodovanim naredijo nepristranski pregled, s katerim trditveno ocenijo napako in podajo mnenje, ali se napaka lahko sanira z novim posegom. Med našimi strankami je trenutno denimo mlada ženska, ki je naredila liposukcijo, s katero jo je kirurg (v Sloveniji) trajno in nepopravljivo skazil, ji s posegom raztrgal mišico na nogi, zaradi prekomerno izsesane maščobe pa je utrpela tudi vensko bolezen. Na zasebne posege gredo posamezniki zaradi pričakovanega izboljšanja in ne poslabšanja stanja ali celo trajne deformacije zdravja ali videza. Kot vsaka druga stranka, ki jo zastopamo za denarno odškodnino v primeru napake zdravljenja, pa je tudi ta povedala, da je kirurg operater pred posegom ni opozoril na niti eno samo tveganje, kaj šele na tako hudo posledico, saj posega, če bi za to vedela, ne bi nikoli naredila.

"Če se vam v zdravstvu zgodi kršitev ali zdravstvena napaka, jo lahko prijavite k nam. Ravno tako, kadar ne morete uveljaviti pravice zavarovanca, pri čemer ste nasprotna stranka z ZZZS ali zavarovalnico ter kadar bi želeli formalnopravno uresničiti čezmejno zdravljenje v tujini s povračilom stroška zdravljenja od ZZZS. Vse storitve IVP si lahko ogledate na spletni strani www.ivp.si," pojasnjuje Natalija Sakelšek.

Katera so primarna področja, ki jih rešujete?

Pacientu uredimo zdravljenje ali operacijo brez čakalne dobe v javni mreži doma ali v tujini s povračilom stroška zdravljenja. Veliko je storitve prenosa zdravljenja in menjave specialista za zdravljenje v tujini brez čakalne dobe. Nato zastopamo stranke na izvensodni ravni in pred sodišči v primerih napak zdravljenja, sporov z ZZZS, zavarovalnico. Pogosto sestavljam tudi dopise za izdajo napotnic, ko osebni zdravniki ali zobozdravniki teh ne želijo napisati, ob tem pa ne podajo strokovne razlage za tako odločitev. Z enim takim primerom se ukvarjam zdaj, ko sem pacienta naročila na pregled zob v Zagreb, ki je pokazal, da potrebuje endodontsko zdravljenje, pa mu osebna zobozdravnica, ki ga lahko na pregled sprejme šele marca drugo leto, napotnice ne želi napisati. Take dopise sestavim z opredeljenimi pravicami pacienta in s pravicami, ki veljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju. Je pa zanimivo, kako je to lahko mogoče, da ti osebni zdravnik ali zobozdravnik ne napiše napotnice, medtem ko imaš RTG in izvid specialista o bolezni. Resno, take situacije in odločitve ostro obsojam in bom naredila vse za pacienta, čeprav za to porabim ogromno časa, da bo napotnico dobil.

Bi lahko rekli, da določeni primeri izstopajo po številčnosti? Spregovorimo o primerih dobrih praks.

Najpogostejša storitev je pri nas organizirano zdravljenje v tujini in povračilo stroška zdravljenja, med temi po številčnosti ortodontsko, endodontsko in zdravljenje parodontoze, specialistična zobna protetika, čeljustna kirurgija, operacije krčnih žil, ortopedske, nevrokirurške operacije. Vsi pacienti, ki so se naročili pri nas, so dobili vrhunsko, to je uspešno zdravljenje brez čakalne dobe in povračilo stroška zdravljenja od ZZZS. Naša storitev je 100-odstotna in smo izkaz popolne dobre prakse. Posebej pa bi izpostavila uspeh pri odobritvi operacije hrbtenice; ta poseg mora vedno ZZZS predhodno odobriti, da ga bo potem tudi plačal. Mojo prvo vlogo za odobritev je ZZZS zavrnil z obrazložitvijo, da čakalne dobe v Sloveniji niso izčrpane. Uspelo pa mi je z ugovorom, ko sem podala argument vsebinskega vprašanja/opredelitve usposobljenosti izvajalca, ki ga je ZZZS upošteval in operacijo hrbtenice moji stranki odobril.

Druga dobra praksa je tudi povračilo stroška za zobozdravstvene storitve za paciente, ki (še) nimajo napotnice. Te naročim na specialističen pregled v Zagreb in ko ta pokaže, da ima pacient bolezni, ki se zdravijo na napotnico, dam pacientu potrebna navodila za njegovega osebnega zdravnika, ki mu napotnice napiše. Tu imamo referenco družinskega prihranka (povračila, op. p.) 6.000 evrov, in to za storitve, ki bi jih ti pacienti, če ne bi izvedeli za nas ali mene, sicer plačali. Tako delamo po načelu, da nihče ne plača za storitve, za katere je obvezno zavarovan oziroma mu te pomagam povrniti. Med našimi glavnimi storitvami za zastopanje strank so tudi primeri napak v zasebni medicini (lepotna kirurgija, zobozdravstvo, oftalmologija in laserska operacija oči, dermatologija). Pacient, ki je iskalec zasebnega posega, se lahko o izbiri primernega izvajalca pri meni tudi posvetuje in opravi naročilo pri izvajalcu, ki ga priporočam.

Na IVP so strokovnjaki v sestavi dokumentacije in vlog za zdravljenje v tujini za ZZZS. Za vsakega pacienta uporabijo pravilno materialno pravo, kar pomeni, da pri vlogah ne prihaja do napak, kot se te pogosto dogajajo, ko pacienti vloge rešujejo sami, na koncu pa jim ZZZS zavrne povrnitev stroškov zdravljenja v tujini in postanejo samoplačniki ali svojo pravico iščejo na sodišču.

Kako se ljudje odzivajo na novost na našem "trgu"? Ste v samem začetku pričakovali takšen odziv?

Odziv je izjemen, je pa posledica potrebe na zdravstvenem parketu. Pacienti (žal) slabo poznajo svoje pravice v zdravstvu in jih zato težko uveljavijo. Če primerjam poznavanje pravic potrošnika in pacienta, znajo bolje reklamirati stvar, kot pa uveljaviti pravico do napotnice, do drugega mnenja, do zdravljenja v tujini, kako zamenjajo zdravnika in postopajo v primeru zdravniške napake. Ali sem tak odziv pričakovala? Pričakovala sem, da bomo imeli dosti dela, ker sem IVP tudi ustanovila iz vnaprej znanih potreb. Nisem pa pričakovala zdravniških napak, ki nastajajo pri zasebnikih, ne kar se tiča števila in še manj posledic na videzu in zdravju pacientov. Kar zadeva našo storitev zdravljenja v tujini s povračilom stroška, sem do nedavno izvajala samo zdravstvene in zobozdravstvene storitve v primeru presežene čakalne dobe, zdaj pa pričenjamo tudi izvajati storitve v primeru izčrpanih možnosti zdravljenja. Tako bomo sedaj pomagali posameznikom, ki jim metoda zdravljenja za njihovo bolezen ali deformacijo v Sloveniji ni na voljo, ter zanje uredili izvajalca in celoten postopek odobritve in plačila posega z/za ZZZS.

Je storitev finančno dostopna vsem?

To je normativ, da so naše storitve stroškovno dostopne vsakomur. Celo več, za paciente, ki se pri nas naročijo na zdravljene v tujini in ga ne morejo plačati, imamo urejeno financiranje posegov v sodelovanju z Addiko banko (hitri kredit) v višini 5.000 evrov za dobo 5 let. Zdravljenje v tujini poteka na način, da pacient storitev v tujini plača in nato zahteva povračilo od ZZZS. Pacient dobi povračilo stroška zdravljenja v tujini v obdobju 60 dni po tem, ko na ZZZS podamo zahtevo za povračilo. Za stranke, ki jih zastopamo v primeru zdravniške napake, pa izpostavljam, da imamo vrhunsko ekipo pravnikov in izbrane odvetnike, kakor tudi zdravnike specialiste za drugo mnenje ali trditveno podlago, kar je prednost, ki nas edinstveno odlikuje.

"Rešujete" primere tudi za nazaj?

Žal je teh primerov dosti. Besedo žal uporabljam, ker zaradi delovanja za nazaj, za pacienta ali zavarovanca, pogosto pravice ni možno uveljaviti v njegovo korist. Tipičen primer je zdravljenje v tujini, ki ga zavarovanec opravi na "svojo roko", ZZZS pa mu povračilo stroška zdravljenja z odločbo zavrne. Sicer pa, kako bo pacient, ki vloge ni znal izpolniti sam, sam sestavil ugovor na odločbo ZZZS? Seveda je vsak primer individualen, ampak, ko zavarovanec uporabi napačno materialno pravo, se zdravi z neveljavno napotnico, opravi poseg brez predhodne odobritve ZZZS itd., takrat je lahko končna posledica, da bo za poseg samoplačnik ali pa bo pravico iskal na sodišču; po pregledu sodne prakse največkrat neuspešno. Zato je za vsakega pacienta pomembna seznanitev, da lahko storitev čezmejnega zdravljenja naroči pri nas. Ta vključuje sestavo vse potrebne dokumentacije za ZZZS za odobritev zdravljenja, če je ta potrebna, za povračilo stroška zdravljenja, napotitev k vrhunskemu izvajalcu v tujino (najpogosteje na Hrvaško), seznanitev z višino povračila stroška zdravljenja in varstvo pravic pacienta do primerne, varne in kakovostne zdravstvene oskrbe. Navajam važen podatek, da so naše vloge in s tem povračila 100% uspešne. Pacient, ki se želi zdraviti prek nas v tujini, nam mora poslati napotnico in mu uredimo vse našteto.

Njihova storitev temelji na sigurnosti in vam tako zagotavlja varen odhod na zdravljenje v tujino ter povračilo stroška zdravljenja v tujini od ZZZS.

Spregovorimo o primerih, ko se lahko kaj zalomi pri zdravljenju v tujini ali ko denimo ZZZS zavrne plačilo posega.

Delim primer, ko je ZZZS zavrnil plačilo posega gluhosti z vstavitvijo kohlearnega implanta v oba sluhovoda v tujini, ki so ga starši za enoletno deklico plačali 66.500 evrov. Za nas so izvedeli prepozno. Moja ugotovitev je bila, če bi dokumentacijo za odobritev zdravljenja naročili pri nas, bi ZZZS poseg v tujini odobril in plačal do višine, ki jo za ta poseg priznava pri nas. Med pogostejšimi so primeri, ko nas pokličejo starši, ki so na "svojo pest" peljali otroke na ortodontsko zdravljenje na Hrvaško, ZZZS pa jim je zavrnil plačilo zobnega aparata ali jim ga povrnil le delno.

Izpostavila pa bi še en primer, ki ga imamo ravno v reševanju, menim, da ni osamljen. Gre za nepravočasno izdano napotnico za ortodontsko zdravljenje (zobni aparat). Zobozdravnica jo pacientu napiše, ko je ta že dopolnil 16 let, torej prepozno. Zdravljenje v tujini pokaže, da ima pacient indeks ali stopnjo deformacije, ki jo ZZZS pokriva in plača. Zaradi prepozno napisane napotnice postane pacient in njegovi starši samoplačnik za zobni aparat v višini 2.400 evrov. Mi smo na izvajalca, natančneje na zavarovalnico, kjer ima zavarovano odgovornost, podali odškodninski zahtevek, v katerem smo opredelili, da je deformacijo imel pacient že pred 16. letom (običajno je deformacija vidna, ko otroku zrastejo stalni zobje, to je pri 10 do 12 letih) in zraven priložili račun, ki so ga starši plačali za samoplačniško zdravljenje. Zdaj čakamo odgovor zavarovalnice, ali bo račun plačala. Če ne bo in, ker imamo vse argumente, bomo o zadevi obvestili medije, kakor tudi vložili tožbo na izvajalca, to je na zdravstveni dom in v njem zaposleno zobozdravnico, ki je pacientu kršila (temeljno!) pravico do specialistične oskrbe, ki jo krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Za pravico pacienta se borimo, če je treba, do konca, to je do sodišča.

Kakšni so dolgoročni cilji Inštituta?

Inštitut razvijam v referenčno službo v Republiki Sloveniji za paciente in zavarovance (uporabnike v zdravstvu), in to storitveno ter kadrovsko. Storitve za paciente opravljamo zaposleni na Inštitutu, ki smo svoje znanje pridobivali na Pravni fakulteti v Ljubljani, Pravni fakulteti v Mariboru in Fakulteti za varnostne vede v Ljubljani. Naša storitev ni vezana samo na pravice pacientov v Sloveniji, ampak tudi v tujini (EU). Če se zaplete s posegom ali pravico pacienta v drugi državi, lahko pomagamo.

Za nas je najbolj pomembno, da pacienti izvejo za nas, da smo v njihovi zavesti, ko nas potrebujejo, in da jim uredimo zdravljenje ali operacijo brez čakalne dobe na napotnico v tujini s povračilom stroška zdravljenja, napotnico, kadar so do nje upravičeni in jo zdravnik ali zobozdravnik ne napiše, kakor tudi, da zastopamo paciente/zavarovance in stranke izvensodno in pred sodišči za denarno odškodnino v primeru zdravniške napake, spora s ZZZS ali zavarovalnico, svetujemo pri izbiri zdravnika in nudimo drugo mnenje specialista. Pri tem ste nam v izjemno pomoč tudi mediji, ki informirate javnost o naših storitvah, o primerih, ki jih rešujemo, in s tem pomagate ljudem do boljšega in hitrejšega zdravja. Vsi mi smo uporabniki zdravstvenih storitev ali pacienti.

Na IVP se zavzemamo za kulturo varnosti, namesto strahu v zdravstvu. Interese pacientov in zavarovancev zastopamo v njihovo največjo korist, hitro in učinkovito. Glavna pisarna je na Kidričevi 25 v Celju, odpiramo pa svetovalne pisarne v Mariboru, Ljubljani in Izoli.