Oštevilčeno: slovenska zdravstvena reforma v mednarodni primerjavi

Epidemija težav v zdravstvenih sistemih

V prejšnjem Oštevilčenem smo si podrobno ogledali slovensko zdravstveno reformo, ki je bila do pred kratkim v javni obravnavi. Tokrat si jo bomo pogledali od daleč, v mednarodnem kontekstu.

Najprej dejstvo: kot ni človeka, ki ne bi kdaj zbolel, tudi ni države, ki ne bi imela težav z zdravstvenim sistemom. Od njega zahteva vedno več, sistem pa je kadrovsko in finančno podhranjen – že za zagotavljanje današnjega povpraševanja po zdravstvenih storitvah, kaj šele jutrišnjega. Današnji zdravstveni sistemi so dragi. Živimo v dobi zdravstvenih reform.

Avstralski raziskovalec Jeffrey Braithwaite je lani s soavtorji pregledal zdravstvene sisteme po vsem svetu. Ta trenutek se izvajajo reforme v tako raznolikih državah, kot so na primer Argentina, Gana, Indija, Indonezija, Italija, Izrael, Oman ali Papua Nova Gvineja. Spreminjajo se načini, kako do zdravstvenih storitev dostopa več kot 60 odstotkov svetovnega prebivalstva.

Finančna reforma še zdaleč ni dovolj

Prvi nauk mednarodne primerjave se nanaša na ambicioznost snovalcev slovenske reforme. Te je namreč premalo. Zdravstvena reforma bi morala obsegati tudi reorganizacijo izvajanja zdravstvenih storitev, ne samo reorganizacije pravne strukture ZZZS (kot po zdajšnjem predlogu). 

"Uspešna zdravstvena reforma zahteva učinkovit nadzor nad zdravstveno porabo – brez njega bo naraščanje stroškov še naprej obremenjevalo zvezne in državne proračune, podjetja in družine ter s tem ogrožalo napredek, ki ga prinaša širitev števila zavarovancev."

To svarilo je kot nalašč za zdajšnji predlog ministrstva za zdravje. Le da je bil namenjen ameriškim politikom, objavila pa sta ga ugledna analitika zdravstvenih sistemov, Jonathan Oberlander in Joseph White, v prestižni reviji New England Journal of Medicine.

To je sicer opozorilo, ki ga politiki vedno znova prezrejo: njun članek je izšel že leta 2009, v obdobju, ko je Obama sprejemal svojo reformo – s katero danes niso zadovoljni niti demokrati (le da bi jo oni popravili, medtem ko jo želijo republikanci odpraviti brez prepričljivega nadomestka).

Za sprejem reforme – ki se loteva samo prihodkov, ne da bi poskrbela, da bi se odhodki zmanjšali – pa lahko v Sloveniji uporabimo še eno prispodobo, ki te dni kroži v ZDA. Takšno delovanje je kot preurejanje sedežnega reda na palubi Titanika, namesto da bi ladjo preusmerili in preprečili trk v ledeno goro.

Ekonomisti so v zadnjih desetletjih spoznali, da zdravstvo ni kot običajni trgi – na primer tisti za hruške in jabolka ali za pralne praške. Zdravstvo ima nekaj svojih ekonomskih zakonitosti. Foto: Thinkstock

Tri ključna merila za reformo

Kako naj sploh ocenjujemo zdravstveni sistem in njegovo reformo? Lu Ann Aday, ki je skupaj s soavtorji na to temo napisala ves učbenik, ima zelo jasen odgovor. Dala ga je kar v naslov in podnaslov te knjige – Ocenjevanje zdravstvenih sistemov: uspešnost, učinkovitost in pravičnost  (Evaluating the Healthcare System: Effectiveness, Efficiency, and Equity, zdaj že v 3. izdaji). Vsa tri merila imajo po dva vidika, kliničnega in populacijskega.

• Klinična uspešnost pomeni, da zdravstvo uspešno pozdravi posameznega bolnika.
  Populacijska uspešnost izraža, da je dobrega zdravja čim večje število prebivalcev.
• Klinična učinkovitost govori o izvajanju zdravstvene nege.
  Na ravni populacije pa se učinkovitost ukvarja s vprašanjem, kako za čim nižjo ceno narediti največ dobrega za zdravje čim večjega števila ljudi.
• Pravičnost na klinični ravni pomeni, da so vsi bolniki pri isti diagnozi deležni enake obravnave – da torej revni ne dobivajo slabših zdravil in slabše nege kot bogati.
  Pri populacijski pravičnosti gre za to, da manjšine in skupine z roba družbe nimajo slabšega zdravja kot večinsko prebivalstvo.

Predlagana slovenska reforma se s temi vidiki žal ne ukvarja, temveč se osredotoča predvsem na financiranje zdravstva. To je škoda, saj naj bi na ministrstvu za zdravje o teh temah že veliko razmišljali. Na primer leta 2010, ko so na podlagi javne reforme izdali dokument z ambicioznim naslovom Nadgradnja zdravstvenega sistema do leta 2020: korak naprej. V njem prepoznamo številna določila iz današnjega zakonskega predloga, od dobrih (na primer enotne prispevne stopnje in ureditev zavarovanja ogroženih otrok) do nevarnih (ukinitev dodatnega zavarovanja, čeprav to že v projekcijah ministrstva ne bi pokrilo izpada sredstev in bi opustošilo slovensko zavarovalništvo).

V dokumentu iz 2010 pa najdemo tudi vidike, ki v zakonskem besedilu iz leta 2017 manjkajo – zlasti eno celo poglavje, ki se ukvarja z učinkovitim upravljanjem javnih sredstev ter z ločitvijo javnega in zasebnega. Morda navedemo samo izsek seznama, o čem vse to poglavje govori – kar se torej ni uvrstilo v zakonski predlog (morda zato, ker zahteva pogajanja z zdravniškimi organizacijami):

• mreža javne zdravstvene dejavnosti,
• avtonomni javni zdravstveni zavodi,
• opravljanje zdravstvenih storitev pri drugem izvajalcu zdravstvene dejavnosti,
• normativi,
• koncesije,
• zasebna zdravstvena dejavnost in dopolnilna dejavnost,
• zbornice,
• nadzor,
• vlaganje v človeške vire,
• vlaganje v zdravstvene tehnologije,
• optimizacija pretoka podatkov, informacij in analiz.

Za sprejem reforme, ki se loteva samo prihodkov, ne da bi poskrbela, da bi se odhodki zmanjšali, pa lahko v Sloveniji uporabimo še eno prispodobo, ki te dni kroži v ZDA. Takšno delovanje je kot preurejanje sedežnega reda na palubi Titanika, namesto da bi ladjo preusmerili in preprečili trk v ledeno goro. Foto: History.com

Slovensko zdravstvo je v marsičem mednarodno dobro

Snovalci zdravstvene reforme bi morali upoštevati predvsem eno vodilo: da gradijo na tistih vidikih obstoječega sistema, pri katerih je Slovenija že zdaj mednarodno dobra. In najmanj, kar lahko pričakujemo, je, da teh področij ne uničujejo.

Najprej pogled od daleč. Skupina ameriških in korejskih raziskovalcev je lani pogledala, kako so se med letoma 2002 in 2012 spremenile produktivnost, učinkovitost in tehnološka inovativnost zdravstvenih sistemov v 30 državah (članicah OECD).

1. Slovenija se je znašla v prvi skupini, v kateri ji družbo dela šestnajsterica drugih držav (Avstralija, Avstrija, Belgija, Finska, Madžarska, Islandija, Izrael, Italija, Koreja, Nova Zelandija, Norveška, Portugalska, Slovaška, Švedska, Velika Britanija in ZDA). Zdravstvo v teh državah je izboljšalo svojo učinkovitost in tehnološko razvitost.
2. Države v drugi skupini (Čile, Češka, Estonija, Japonska in Turčija) so izboljšale učinkovitost svojega zdravstva, vendar so tehnološko nazadovale.
3. V tretji skupini držav (v Franciji, Nemčiji, na Irskem, Nizozemskem, v Španiji in
   Švici) se je učinkovitost v zdravstvu poslabšala, tehnologija pa napredovala.
4. Članici četrte skupine (Mehika in Poljska) pa sta nazadovali tako po učinkovitosti kot tehnologiji.

Slovenske zavarovalnice imajo nizke stroške v primerjavi s francoskimi

V svetu, kjer skoraj vse države iščejo rešitve za finance zdravstvenih sistemov, so včasih mednarodne pozornosti deležni tudi primeri iz Slovenije. Tako Organizacija za ekonomsko sodelovanje in razvoje (OECD) v letošnjem poročilu Spopadanje z razsipno porabo za zdravje, Tackling Wasteful Spending on Health ugotavlja:

 "Ampak kot kaže pomen, ki ga zasebna zavarovanja igrajo v financiranju izdatkov za zdravstvo v državi, ni povezan z ravnijo administrativnih stroškov. Francija in Slovenija, na primer, imata obe dopolnilno zasebno zdravstveno zavarovanje (predvsem povračilo doplačila) in podobna deleža zasebnega zdravstvenega zavarovanja v celotnih izdatkih za zdravstvo (14–15 %). Vendar pa je delež administrativnih stroškov v odhodkih zasebnega zdravstvenega zavarovanja bistveno višji v Franciji (21 %) kot v Sloveniji (15 %), kar kaže, da imajo dejavniki, lastni posameznim državam, na primer v zvezi z regulativo, osrednjo vlogo pri določanju administrativnih stroškov v zasebnem zavarovanju" (str. 238).

Ta ugotovitev meče močan dvom o smotrnosti početja, da se reforme financiranja v Sloveniji lotimo prav na strani zasebnih zavarovalnic, z odpravo dopolnilnega zavarovanja.

Kljub krizi ostali socialno pravični

Zlasti v obdobju evrske krize so mediji veliko pisali, kako varčevalni ukrepi slabšajo dostopnost zdravstvenih storitev za socialno ranljive skupine prebivalcev. Študijo, na katero se ta poročila sklicujejo, je napisal norveški sociolog Jon Ivar Elstad. Iz iste študije pa izhaja tudi podatek, na katerega smo lahko res ponosni. Slovenija je namreč med redkimi državami, kjer se to ni zgodilo. Dostopnost zdravstva se je celo povečala, le da sprememba ni dovolj velika, da bi bila statistično značilna.

Slovenski zdravstveni sistem je torej že zdaj med najbolj solidarnimi na svetu, zato ni razumno, da se v imenu večanja solidarnosti ukinja dopolnilno zavarovanje za tako visoko ceno.

• Kot smo videli v prejšnjem Oštevilčenem, novo, variabilno zdravstveno nadomestilo najverjetneje sploh ne bo pokrilo izpada prihodkov, da ne govorimo o uničenju vse gospodarske panoge in z njo povezanih delovnih mest. Reforma prinaša tudi nove administrativne stroške, čeprav so ti v zdajšnjem sistemu dodatnih zavarovanj po enotni premiji veliko nižji (tudi zato, ker ni treba pregledovati prav vseh mogočih prihodkov in dohodkov zavarovancev, da bi se določila njegova višina).
• Tako kot doslej bi bila solidarnost ob ohranitvi dopolnilnega zavarovanja še vedno zelo visoka – solidarnost zagotavljajo drugi viri financiranja, torej prispevki delodajalcev in zaposlenih ter nov prispevek za poškodbe pri delu in poklicne bolezni (administrativno bi sicer bilo najceneje, če se uporablja enaka davčna osnova kot za dohodnino, ne pa še posebej stroga kot v predlogu ministrstva za zdravje).

Kot dobro naoljeni stroj proizvaja slovensko zdravstvo čakalne vrste. Foto: Bor Slana

Čakalne vrste so osrednja težava

Zdaj pa h ključni težavi našega zdravstva – tisti, ki jo Slovenke in Slovenci občutimo na lastni koži: čakalne vrste. Mesečne podatke o njih zbira in objavlja Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ), začenši z januarjem 2014, tako da je na voljo sorazmerno kratka časovna vrsta (za točno tri leta in en mesec, zadnje dostopno poročilo je namreč za januar 2017). Ampak slika, ki jo kažejo, je zelo, zelo skrb zbujajoča.

Zanima nas skupno število čakajočih v slovenskem zdravstvu (ne glede na to, ali je njihova čakalna doba v skladu z veljavnimi normativi še dopustna ali ne), ločujemo pa jih po tem, ali čakajo na specialistične ambulante ali na preostale izvajalce zdravstvenih storitev.

Kot rečeno, je podatkov sorazmerno malo, premalo za uporabo bolj sofisticiranih statističnih modelov. Ampak vendarle dovolj, da v grobih obrisih zaznamo vzorce. Uporabimo najbolj preprost mogoč statistični model (linearni in aditivni, se pravi, da samo prištevamo in odštevamo fiksne učinke). Ki pa je tokrat čisto zadosten, tudi če ga primerjamo z izračuni na podlagi bolj zapletenih metod. Tako z njegovo pomočjo gibanje v številu čakajočih bolnikov v Sloveniji "razstavimo" na tri dele:

1. Dolgoročni časovni trend, ki je v tem primeru je ravna črta, ki svojega kota ne spreminja in je obrnjena navzgor (v žargonu, trend je determinističen, linearen in pozitiven). Trend je seveda statistični pojem, ki pa ima tudi ekonomsko vsebino – v ozadju trenda rasti (se pravi pojava, da so čakalne vrste vsak mesec višje) sta predvsem staranje prebivalstva in širjenje nezdravih življenjskih navad. Proti trendu se lahko bojujemo samo z reformo, ki bi povečala dolgoročno vzdržnost zdravstvenega sistema.
2. Sezonskost, se pravi napovedljiv koledarski vzorec, po katerem niha število čakajočih okoli dolgoročnega trenda. Tako se izkaže, da je v maju odklon od trenda čakajočih za kar devet odstotkov višji kot na začetku leta, julija je običajno na isti ravni kot januarja, decembrske čakalne vrste pa so od januarskih nižje za tri odstotke. Gre za posledico menjave letnih časov (in z njimi povezanih obolenj) pa tudi za vpliv praznikov, šolskih počitnic in preostalih dela prostih dni. Ta del nihanja v številu čakalnih vrst bi lahko bistveno zmanjšali z reorganizacijo dela že v okviru sedanjega zdravstvenega sistema (čemur na ministrstvu pravijo "spontani scenarij").
3. Šum, ostanek oziroma naključna nihanja – je tisti del gibanja v številu čakalnih vrst, ki ga ne moremo pojasniti niti s trendom niti s sezono. Pri tem se kaže vpliv naključij – od nezgod in nesreč do epidemij. Na tem področju smo v glavnem nemočni, čeprav bi lahko reforma naredila sistem bolj odporen na takšne pretrese.

Presenečenje te analize? Da že zelo preprost model pojasni zelo velik delež števila čakajočih v slovenskem zdravstvu. Primer za december 2016: za ta mesec lahko kar 96 odstotkov vseh čakalnih vrst pripišemo povsem napovedljivim časovnim vzorcem, torej trendu in sezoni (v primeru ambulant je trend je prispeval 30 odstotkov in sezona 70 odstotkov, v primeru preostalih storitev pa je bilo razmerje 40 : 60). Skoraj vse število čakajočih v Sloveniji lahko torej napovemo na podlagi samo dveh podatkov:

• kateri mesec v letu je in
• koliko časa je preteklo, odkar država spremlja čakalne vrste.

Nismo sami. Kot ni človeka, ki ne bi kdaj zbolel, tako ni države, ki ne bi imela težav z zdravstvenim sistemom. Foto: Thinkstock

Kot dobro naoljeni stroj proizvaja slovensko zdravstvo čakalne vrste. Število čakajočih bolnikov je mogoče (na ravni zdravstvenega sistema) skoraj v celoti napovedati, kar pomeni, da gre za preračunljivo posledico zdajšnje ureditve. Skoraj vsi, ki čakajo, čakajo zaradi sedanje organizacije dela v slovenskem zdravstvu. Očitno je treba optimizirati delovne procese.

V mednarodnem prostoru je sicer dobra praksa, da menedžerji zdravstvenih organizacij sezonske vzorce v številu bolnikov upoštevajo. Na primer takrat, ko pripravljajo urnike dela zdravstvenih delavcev, usklajujejo nadure in dopuste ter določajo število postelj na oddelkih. Na tem področju so tudi zelo plodni industrijski matematiki, ki so razvili številna računska orodja v pomoč zdravstvenim menedžerjem – kako lahko sezonske vzorce upoštevajo in izkoristijo.

Simulacije Tugbe Cayirli in Evrima Didem Gunesa na primer kažejo, da lahko zdravstvene organizacije z upoštevanjem sezonskosti čakalne vrste skrajšajo tako, da je prihranek stroškov tudi 14-odstoten (o podobno visokih prihrankih poročajo tudi druge študije). Kaj bi uporaba teh metod pomenila v slovenski praksi? Da bi decembra 2016 v specialističnih ambulantah čakalo tudi do 11 tisoč bolnikov manj, preostale čakalne vrste pa bi lahko bile krajše za slabih devet tisoč bolnikov. Samo zaradi boljše organizacije (torej ob domnevi za 14 odstotkov večje učinkovitosti).

O AVTORJU 

Foto: Bojan Puhek Dr. Jure Stojan je partner in direktor razvoja ter raziskav na Inštitutu za strateške rešitve (ISR). Pred prihodom na ISR je bil zaposlen kot raziskovalec na Banki Slovenije, več let je delal kot poslovni analitik na časniku Večer, izkušnje pa je kot analitik nabiral tudi v londonskem Exclusive Analysis.

Dr. Stojan deluje tudi kot gostujoči predavatelj na Ekonomsko-poslovni fakulteti Univerze v Mariboru. Na Univerzi v Oxfordu je doktoriral iz ekonomske zgodovine. Inštitut za strateške rešitve (ISR) je svetovalni think-tank s sedežem v Ljubljani. Od leta 2011 s svojim delom in neodvisnimi raziskavami tujim ter domačim podjetjem pomaga premagovati poslovne ovire in graditi mostove med zasebnim sektorjem, javnim sektorjem in civilno družbo. Svet se spreminja in strateško povezovanje, ki bo omogočilo trajnostni napredek in razvoj prek sodelovanja na mikro ravneh, je ključno za prihodnost vseh nas. Vodilo delovanja in raziskovanja ISR temelji na podpori in spodbujanju mednarodnega povezovanja v podporo trajnostnemu gospodarskemu in družbenemu razvoju. 

Več na: www.isr.si