Z robotiko je vrnitev v normalno življenje hitrejša

Sandi Poteko, dr. med., specialist urolog je pri 54 letih vodja robotske dejavnosti v celjski bolnišnici in drugo leto zapored predstojnik urološkega oddelka. V celjsko bolnišnico je prišel leta 1988, ko je končal medicinsko fakulteto v Ljubljani, nato pa je naredil še specialistični izpit iz urologije. Razvoj na področju robotske kirurgije je začel spremljati že zelo zgodaj, tako je bil eden od glavnih pobudnikov za nakup robotskega sistema da vinci, s katerim operirajo predvsem prostato.

Medtem ko UKC Ljubljana pretresajo afere in vsi nestrpno čakajo na poročilo, ki bo razkrilo nepravilnosti na oddelku otroške srčne kirurgije, pozabljamo na zgodbe v zdravstvu, ki so vendarle tudi pozitivne. Na drugem koncu Slovenije, v Celju, namreč že šesto leto zapored uspešno vodijo oddelek robotske kirurgije, njihov robot pa je od maja 2010 opravil že več kot tisoč operacij.

V celjski bolnišnici so bili prvi, tudi po petih letih pa ostajajo edini v Sloveniji z robotsko kirurgijo, čeprav so sprva imele ta namen tudi nekatere druge slovenske bolnišnice. Rezultati zdravljenj so zelo dobri in vodja robotske dejavnosti v Celju Sandi Poteko je prepričan, da so bolniki z nakupom te naprave veliko pridobili. In medtem ko je naprava v Celje privabila kar nekaj tujih zdravnikov, ki jih je zanimalo, kako deluje, so slovenski zdravniki zanjo pokazali malo zanimanja. "Nikoli si ne bi mislil, da bomo po petih letih še vedno edini z robotsko kirurgijo v Sloveniji," pravi Poteko.

Robotska kirurgija je v svetu v velikem razmahu. V ospredju so Združene države Amerike, v Evropi je velesila na tem področju medicine Italija. Kako vi gledate na ta razvoj robotike in robotske kirurgije? Robotiko spremljam približno deset let in ko sem to prvič videl, tudi sam nisem mogel verjeti, da je mogoče. Da nam lahko roboti pomagajo pri operativnem delu. Ampak z razvojem laparoskopije se je videlo, da lahko minimalno invazivna kirurgija zelo pripomore k izboljšavi rezultatov. Kmalu po laparoskopiji se je nato začela razvijati tudi robotika.

Tehnologija se izboljšuje in robotika je tista, ki nam pomaga, da operativne posege, predvsem tiste težje, izvedemo zelo natančno in z minimalnimi poškodbami tkiv. Robotika je res v razmahu oziroma zamenjuje tako klasično operativo kot laparoskopski način operiranja. Menim pa, da bo še naprej napredovala, saj tehnologija nima omejitev in se nenehno razvija.

Že več kot pet let je, odkar ste v celjski bolnišnici dobili robotski sistem da vinci, ki ga uporabljate v kirurgiji, v Sloveniji ste edini s takšnim sistemom. Kako bi opisali teh pet let dela, kakšni so rezultati, napredek? Da bi imeli robota, sem pomislil že leta 2008. Nato so stekle razne aktivnosti, ki so trajale dve leti, da se je zgodila nabava. Pot do tega je bila zelo težka, bilo je tudi veliko vzponov in padcev, saj nikoli nismo vedeli, kako se bo stvar razpletla.

Za robota se je sicer zanimalo več bolnišnic, med drugim tudi ljubljanske, a smo bili mi potem edini, ki smo vztrajali. Leta 2010 smo kupili robota, prvo operacijo prostate smo opravili maja. Kot zanimivost: prva operacija prostate z robotom v svetu je bila opravljena prav tako maja, a leta 2000. Mi smo tako začeli z zamikom desetih let.

Ko začneš delati z robotskim sistemom, se ti spremeni življenje. Iz enega načina dela smo šli k drugemu, ki je zahteval veliko truda, odrekanja, odgovornosti in učenja. Pa ne govorim samo za operaterja, ampak za vso ekipo. Robotska kirurgija ne pomeni le enega človeka. Robota moraš znati uporabljati in ker je zadeva sestavljena iz številnih detajlov, moraš zato imeti dobro izobraženo ekipo, od asistentov, inštrumentark do anesteziologov. Vseh, ki sestavljajo ekipo.

V nekaj več kot petih letih smo naredili že več kot tisoč operacij. Dela je bilo veliko, svoje rezultate smo spremljali in lahko rečemo, da je bila naša odločitev prava. Res je, da je novejša tehnologija dražja, ampak to ne pomeni, da se moramo temu odrekati, slediti moramo razvoju. Mi smo po petih letih sicer še vedno edini, ne samo v Sloveniji, ampak tudi na območju nekdanje Jugoslavije. Imajo pa robote druge evropske države. Italija jih ima več kot 70 (samo Milano 11), prav tako Nemčija. Belgija, ki ni tako velika, jih ima okoli 30.

Omenili ste, da je za delo z robotom potrebna dobro izobražena ekipa. Kako pa ste izobraževanje pravzaprav izvedli? Ko gledaš strokovnjaka, ki dela z robotom, se ti zdi, da je to precej preprosto. Pa ni tako. Učenje izvajajo po določenih fazah. Najprej smo šli tisti, ki smo bili predvideni za to delo, na izobraževanje v Strasbourg, kjer smo delali v laboratoriju. Najprej operacije izvajaš na živalih, prašičkih. Potem ko smo dobili aparaturo, pa je bil pri prvih operacijah z nami še en izkušen urolog, ki je operiral z robotom že več let.

Tako smo počasi začeli delati, učenje je na tem področju trajno. Tudi po tisočih operacijah se še vedno učiš in imaš vsakih naslednjih 10 ali 100 operacij boljši vpogled v vse skupaj in boljšo kakovost. Vse delo je predvsem odvisno od izkušenj in znanja. Vedno se izpopolnjuješ in to kažejo tudi rezultati.

Opravili ste, kot ste dejali, že več kot tisoč operacij. Koliko operacij pa opravite na primer na dan, teden, leto? Lani smo opravili 249 operacij na urološkem oddelku in nekaj še na abdominalni kirurgiji. Na teden je to pet, šest ali sedem operacij, na dnevni ravni pa ena ali dve.

Katere operacije trenutno izvajate? Večina operacij pri nas je uroloških, in sicer operiramo rakasto obolelo prostato, pri čemer prostato odstranimo.

Začeli smo tudi že odstranitev benignega povečanja prostate in izvedli nekatere posege na mehurju, sečevodu in ledvicah. Odstranimo na primer ledvico, v nekaterih primerih le delno, ali na primer nadledvično žlezo.

Z robotiko se sicer opravljajo velike, bolj zahtevne operacije.

Prednosti robotske operacije so različne. Od krajše hospitalizacije do manj bolečin, manj krvavitev in podobno. Če bi robotsko operacijo primerjali s klasično, kaj so še glavne razlike? Morda dolžina operacije … Poznamo torej klasične operacije prostate, radikalne odstranitve prostate se opravljajo že več kot 30 let, nato so sledile laparoskopske in še pozneje robotske.

Klasične in robotske operacije skoraj ne moremo primerjati. Robotika je popolnoma drugačna tehnologija. Dolžina operacije je enaka, morda je na začetku, v učnem obdobju, robotska celo daljša. Ampak saj dolžina operacije niti ni najpomembnejša. Pomembno je, da je operacija dobro opravljena in da je dober predvsem pooperativni rezultat.

Pri nas še vedno opravljamo tudi klasične operacije, saj mora imeti kirurg nekaj občutka tudi za to. Tudi to ne bo čisto zamrlo, velika večina operacij pa je robotskih.

Ker je največ operacij prostate, na tem mestu govorimo o moških srednjih let, kar pomeni od približno 50 do 65 let. Mlajših od 50 let je malo, so pa tudi že taki nad 70 let, ki jim operiramo rakasto obolelo prostato. To so začetni raki in velika večina teh moških nima težav, bolezen je odkrita po naključju oziroma ob blagih težavah. Pri teh želimo ozdraviti rakavo obolenje, ob tem pa doseči tudi, da se čim prej vrnejo k normalnemu življenju. Pri tem ima robotika prednost. Hitrejša je namreč vrnitev v normalno življenje, tudi odstranitev prostate je takšna, da je pooperativnih težav manj. Za bolnika je pomembna povrnitev kontinence, zadrževanja urina. Urinska inkontinenca je namreč velika težava in povrnitev nadzorovanja je pri bolnikih po operaciji prostate z robotom hitrejša.

Nam lahko z nekaj konkretnimi primeri razložite, kako se je ta prednost robotike pokazala pri posameznih bolnikih? Poznam primere, kjer so moški že dva tedna po operaciji začeli normalno delo, in še en primer, ko je moški štiri mesece po operaciji že odtekel maraton v New Yorku.

Kdo se lahko odloči za operacijo v vaši bolnišnici oziroma kdo je do nje upravičen, kakšne so čakalne dobe? Indikacije za robotsko operacijo so enake kot za laparoskopsko ali klasično operacijo. Ni razlik. Zelo pomembna je tudi izkušenost operaterja. Bolniki k nam sicer prihajajo tudi iz drugih regij. Gre večinoma za bolnike, pri katerih je rakasta bolezen že prepoznana, taki si želijo čim hitrejšega zdravljenja. Želijo si, de ne čakajo predolgo na ambulantno obravnavo in operativni poseg.

Čakalna doba ob raku prostate je, na primer, od takrat, ko pride bolnik k nam, pa do operacije od dva do tri mesece. To so tudi dovoljene čakalne dobe za raka prostate. Če je bolezen bolj agresivna, to ocenimo, bolnika pa lahko prej uvrstimo na operativni program.

V javnosti se je o robotskih operacijah v zadnjem obdobju govorilo predvsem v povezavi z doplačili. Kako je zdaj s tem? Določen čas, na začetku je bilo tako, so bolniki prostovoljno doplačali 1.500 evrov. Mi smo jim to takrat pojasnili in z nobenim od njim zaradi tega ni bilo konflikta. Ljudje so dejali, da razumejo, da je novejša tehnologija dražja, da ji zaupajo, nobene težave ni bilo, da tega ne bi doplačali.

Težave so se začele z zavarovalnico. Doplačil ni bilo več, z zavarovalnico smo se dogovorili, da nam plača določen znesek k ceni, namenjen za pokrivanje dodatnih stroškov robotske operacije rakave prostate, ki znaša približno 2.400 evrov.

ZZZS vas zdaj sicer zaradi teh doplačil toži. Lahko malo pokomentirate to tožbo? Kaj se dogaja zdaj? Jaz sem urolog in delam kot zdravnik. V to nisem bil vključen, nikamor me niso vabili ali o čem posebej obveščali.

Kaj pa sicer, koliko stane posamezna operacija na primer raka prostate, ki je tudi najpogostejša? Cene so zelo različne in so odvisne od države do države ter od zdravstvenih sistemov. Mi za eno robotsko odstranitev rakave prostate zdaj dobimo od zavarovalnice skupaj približno 6.400 evrov. Poseg je res dražji. Robot ima nekatere inštrumente, ki kar nekaj stanejo, drago je tudi vzdrževanje naprave. Ampak menim, da se to potem povrne z hitrejšo rehabilitacijo in manj zapleti pri bolnikih. Dolgoročno se ta računica izide. To so pokazale tudi študije. S povečevanjem števila opravljenih posegov se povečuje stroškovna učinkovitost metode.

Mi smo jih tako lani opravili 249, leto prej 206, še leto pred tem pa 176.

Kako je s povpraševanjem? Je veliko Slovencev, ki se odločajo za vašo bolnišnico in robotski način operiranja? Da, povpraševanja je veliko, imamo kar veliko dela. Pri tem ne gre zgolj za operacijo, ampak tudi obravnava bolnikov zahteva svoj čas. Dobro je treba premisliti, kakšno zdravljenje ponuditi komu. Načinov zdravljenja nekaterih bolezni je več. Raka prostate se ne zdravi samo z operacijo, ampak tudi z obsevanji in z zdravili. Bolniku zato vedno predstavimo vse načine zdravljenja, ki so zanj mogoči, potem pa se bolnik odloči sam. Kot rečeno, na robotske operacije prostate prihajajo bolniki iz vseh slovenskih zdravstvenih regij, le približno četrtina bolnikov, ki smo jih operirali z robotom, je iz naše regije.

Kakšni so morebitni načrti bolnišnice in želje za prihodnost? V ZDA na primer z robotom operirajo tudi srce in glavo. Naša bolnišnica je predvidevala, da bi tega robota uporabljala za operacije v predelu trebuha. Robotika v urologiji je zdaj že utečena, delo začenja tudi abdominalna kirurgija, se pravi operacije na črevesju, tretja naj bi bila še ginekologija.

Kar zadeva operacije srca, o njih niti nismo razmišljali, saj bi morali za to v bolnišnici imeti kardiovaskularno kirurgijo.

Ko je govora o robotih, je marsikdo vendarle nekoliko skeptičen o njihovem delovanju. Kako je z varnostjo pri robotskih operacijah? Večje število operacij narediš, bolje ti gre. Pomembne so izkušnje operaterja in vse ekipe. Tako kot na cesti in pri drugem delu. Več ko je izkušenj, bolj je delo kakovostno in varno. Vedno so prisotni tudi težave in zapleti. Zagotovo težimo k temu, da bi bilo čim manj težav, nezgod in zapletov. Kdor reče, da jih nima – mu lahko sploh verjamemo, da kaj dela?

So se pri vas že zgodile nevšečnosti? Robot je zelo dobro narejen. Nam se med operacijo še ni pokvaril. Sploh pa je naprava povezana s servisnim centrom v Milanu in oni ves čas vedo, kaj delamo. Kdaj jo priklopimo in do kdaj delamo. Da bi robot poškodoval bolnika ali osebje, se še ni zgodilo.

Imeli smo le nekaj tehničnih težav. Enkrat je bila okvarjena napeljava in smo zato morali poseg prestaviti, a to ni bilo v škodo bolnika.

Če naprava samo predvideva, da bi lahko bilo kaj narobe, to takoj javi. Servisni center zadevo preveri in popravi v dnevu ali dveh. Logistika vzdrževanja je zelo dobra, servis pa delajo na štiri mesece.

Kaj je po vašem mnenju slovensko zdravstvo pridobilo s tem robotom? Je v stik z vami stopil kdo z zdravstvenega ministrstva, da bi vam izrazil podporo, ali kakšen zdravnik iz druge bolnišnice, ki ga je zanimalo delovanje robota? Slovensko zdravstvo je na stopnji, kjer ni natanko določeno, koliko je treba delati, kako delati, v celoti niso določeni ne obremenitve ne normativi. Veliko stvari je nedorečenih. Tudi taka zadeva, kot je robotika. Pri tem je najpomembnejši dejavnik angažiranost zdravnika ali več zdravnikov, da se uvede nova tehnologija ali izboljšava. Imeti moraš tudi podporo bolnišnice.

V naši bolnišnici smo se za to zavzeli in menim, da so bolniki zaradi tega pridobili. Dobil sem veliko pohval, aktivna pa je bila tudi nasprotna stran. Včasih kaj delaš v dobri veri, a komu to preprosto ni všeč.

Pri zdravnikih je bilo nekaj zanimanja za robota, ampak ne veliko. Iz Ljubljane so se na primer zanimali za to, da bi v popoldanskem času operirali tukaj pri nas. Zdravniki, ki so napravo prišli tudi pogledat, pa so bili iz Hrvaške, Makedonije, Rusije, Bolgarije. Bolj iz tujine kot iz Slovenije.

Zanimivo, da ni več zanimanja naših zdravnikov in bolnišnic … Predvsem je pomembna samoiniciativnost, koliko posameznega zdravnika to zanima. Sam sem v to vložil veliko energije. Najprej moraš imeti razčiščeno pri sebi in biti vztrajen. Zadeve moraš imeti urejene tudi doma, ker je kar veliko odrekanja.