Sodba, ki trese temelje našega zdravstvenega sistema

Krištofu Zevniku, ki je sicer tudi sam zobozdravnik s koncesijo, je leta 2015 zobozdravnik zasebnik odstranil modrostni zob. Za zasebnika se je po poročanju Financ odločil zaradi dolgih čakalnih dob, ki so takrat v javnem zdravstvu znašale dve leti.

Kasneje je račun in izvid predložil ZZZS ter upravljavca zdravstvene blagajne prosil za povračilo stroškov. ZZZS je odločbo zavrnil na dveh stopnjah. 

Neuspešen na ZZZS, uspel na sodišču

Zevnik je zato vložil tožbo. Meni namreč, da ima kot zavarovanec in plačnik obveznega zavarovanja pravico do zdravljenja ne glede na statusno obliko njegovega zdravnika - naj bo ta čisti zasebnik, tak s koncesijo ali tisti, ki dela v javni bolnišnici ali zdravstvenem domu. 

Delovno in socialno sodišče mu je junija letos pritrdilo in razveljavilo odločbi ZZZS, zavodu pa naložilo vračilo slabih 111 evrov, kolikor znaša 80 odstotkov cene, ki jo za to storitev krije obvezno zdravstveno zavarovanje, pišejo Finance.

Sodišče je pritrdilo tožbi pacienta, ki se je zaradi dolgih čakalnih vrst zdravil pri zasebniku, nato pa od ZZZS zahteval povračilo, a ga je zavod zavrnil. Foto: Siol.net/ A. P. K. Ni zapisano v zakonu

Sodišče ugotavlja, da zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ne vsebuje člena, ki bi financiranje omejeval le na primere, ko je izvajalec zdravstvene storitve javni zavod ali pogodbenik oziroma koncesionar ZZZS.

Omejitve, na katere se pri utemeljevanju razlikovanja med izvajalci sklicuje ZZZS, so določene v podzakonskem aktu (gre za Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja), kar je po mnenju sodišča sporno. "Sistem pravic in njihove omejitve lahko ureja le zakon, ki mora v temelju urediti način uveljavljanja pravic," menijo.

ZZZS: Pravica do izbire zdravnika ni absolutna in neomejena

Na ZZZS, ki ga vodi Marjan Sušelj, so že napovedali pritožbo na višje delovno in socialno sodišče. Foto: STA , ZZZS se je že pritožil, poroča STA. Menijo, da je sodišče napačno ugotovilo dejansko stanje, češ da iz zakona izhaja jasen namen, da so zavarovancem povrnjeni le stroški, nastali pri izvajalcih, s katerimi ima ZZZS pogodbo. Opozarjajo tudi na določilo zakona o pacientovih pravicah, da "pravica do izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev ni absolutna in ni neomejena".

Omenimo, da bi pravnomočna odločitev, da morajo vračati tudi stroške samoplačniških storitev, brez ukrepov na prihodkovni strani (na primer višanja prispevkov) pomenila zlom zdravstvene blagajne. Več o njenem poslovanju v članku Zdravstveni mastodont, ki dobi vse več, a ima vedno premalo.

Na ministrstvu za zdravje po poročanju Financ primera niso hoteli komentirati, češ da niso stranka v postopku. Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc se bo sicer zaradi očitkov o neučinkovitem delu in zastoju pri reformi zdravstva sredi meseca zagovarjala na interpelacijski seji v državnem zboru. 

Sodišče o politiki ZZZS: Protipravna in protiustavna

Podzakonski akt (torej že omenjena Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja) je sodišče označilo za protipraven, opozarja pa še, da ne v zakonu ne v pravilniku ni določeno, kaj sploh je samoplačniška ambulanta, kar je v nasprotju s pojmom pravne države. Razlikovanje med izvajalci glede na njihovo statusno obliko je po mnenju sodišča diskriminatorno in nedopustno.

Ker na drugi strani v drugih državah EU bolniku stroške povrne ZZZS, gre po mnenju sodišča tudi za poseg v svobodno gospodarsko pobudo in okolje, v katerem "se lahko ustvarjajo celo pogoji za nelojalno konkurenco". Po njihovem mnenju današnji sistem spodbuja paciente k zdravljenju zunaj države.