Samo popoln striptiz lahko reši slovensko zdravstvo

Stjepan Orešković je na temo zdravstvenih sistemov sodeloval ali pa še sodeluje s Svetovno banko, Svetovno zdravstveno organizacijo in Evropsko komisijo. Devet let je bil tudi predsednik odbora direktorjev hrvaške medijske hiše EPH, ki med drugim izdaja Jutranji list in Slobodno Dalmacijo, Sportske novosti in Globus. Zdaj se spet ukvarja z zdravstvom in zdravstvenimi sistemi.

Mi smo se pogovarjali o tem, kako je videti slovenski zdravstveni sistem od zunaj, v očeh stroke, in kaj bi morali narediti, da bi od njega dobili največ. A najprej bo očitno treba izmeriti, kaj je v slovenskem zdravstvu dobro in kaj ni: "Podatki so največji izziv modernega zdravstva. Veliko tem v Sloveniji, ki so zdaj na dnevnem redu, je tu ravno zato, ker ni dovolj kakovostnih kazalnikov za merjenje tega, kar se dogaja. To pa pripelje do tega, da so sklepi različni, in zdi se, da imajo vsi prav, hkrati pa ni nihče kriv. Tako ne morete sprejemati pravih strategij in politik," pravi o naši največji težavi.

Delali ste za svetovno banko, Svetovno zdravstveno organizacijo, Evropsko komisijo … Vaša tema so zdravstveni sistemi. Med drugim ste naredili analizo zdravstvenih sistemov v tranziciji. Kaj ste ugotovili? Cena tranzicije, ko govorimo o srednji in vzhodni Evropi, je bila visoka. V nekaterih državah je sprememba politično-ekonomskega sistema pripeljala do ogromnega porasta smrtnosti. V Rusiji je bila na primer smrtnost med moškimi v devetdesetih takoj za tisto v drugi svetovni vojni. V Sloveniji te številke niso bile tako dramatične, ker se sistem ni toliko spremenil. Najpomembnejši podatek med tisočimi, ki jih spremljamo v zdravstvu, je pričakovana življenjska doba.

Ta podatek združuje največ različnih stvari. Slovenija je v zadnjih petdesetih letih prišla z 68 let povprečne življenjske dobe do 80,4. Če ta podatek za Slovenijo primerjate z Avstrijo, s katero se radi primerjate, ugotovite, da jo je Slovenija pravzaprav dohitela. To so za vas dobri podatki. Treba pa je povedati, da to število ni odvisno samo od medicine, niti ni odvisno od zdravstva, ampak od kupa drugih dejavnikov. Kot zanimivost vam povem, da je zdravstveni sistem v Avstriji še enkrat dražji kot v Sloveniji. Za enako dolgo življenjsko dobo.

Torej imamo mi odličen zdravstveni sistem! Ne. Ker sem že prej povedal, da ta rezultat ni odvisen samo od zdravstvenega sistema. Zato je za zdravstveno politiko slabo, če se usmerja samo na medicino, še zlasti če gledamo samo najdražje medicinske operacije, najdražja zdravila, najdražjo opremo.

Kaj lahko pričakujemo in dobimo od zdravstvenega sistema? Kaj bi državljani morali zahtevati od politikov, ko govorimo o zdravstveni politiki? To je prvo vprašanje, ki bi si ga morali postaviti. A imam občutek, da si ga nihče ne postavlja. Od zdravstvenega sistema lahko dobite različne rezultate. Kakšen zdravstveni sistem hočemo, je vprašanje vseh vprašanj. V svetu poznamo različne modele, ki za isto vsoto denarja prinašajo povsem drugačne končne izdelke. Britanski sistem na primer proizvaja enakost med bolniki. To je njihova velika prednost. Poznamo pa nizozemski, nemški, kubanski model. Vsak od njih je različen in ima dobre in slabe plati.

Je kubanski model zanimiv? Kubanski model je zelo zanimiv, ker je pričakovana življenjska doba izredno visoka. Hkrati pa zdravstvu namenjajo skrb zbujajoče malo denarja. Ob tem nimajo vrhunskih medicinskih naprav in opreme. A imajo nekaj največjih medicinskih odkritij. Prvi so na primer odkrili mehanizem, kako se zdravi prenos HIV z mame na otroka. To so objavili pred nekaj tedni. Tega ni mogel rešiti nihče niti z najdražjimi laboratoriji.

Kako je to sploh mogoče? Imajo tako dober izobraževalni sistem? Verjetno je to odgovor.

Kaj pa lahko rečemo o ameriškem zdravstvenem sistemu? Ameriški sistem porabi največ denarja na svetu, ljudje pa od njega dobijo ali nič ali vse. Pričakovana življenjska doba je v nekaterih delih New Yorka takšna kot v nekaterih nerazvitih državah. Po drugi strani je Rockefeller mlajši imel v 99. letu že četrto presaditev srca. Zdaj je sliko malce popravil program Obamacare.

Ali je Obamacare prinesel pričakovane rezultate? Zdaj se vidi, da je bil to najboljši Obamov projekt. A je bil to tudi njegov najtežji politični projekt, kljub temu da je imel opravka z vojnami in podobnimi zadevami.

Kakšen sistem naj ima Slovenija? Najprej si je treba odgovoriti, kaj hočemo od zdravstvenega sistema. Idealno bi bilo, da je poceni, da ima vrhunsko medicino, da je dostopen vsem … Ti cilji so pravi, vendar so zelo težko izvedljivi. Če pogledamo podatke, lahko vidimo, da je slovenski zdravstveni sistem eden od bolj enakopravnih …

Mogoče na načelni ravni. A ko na primer potrebujem operacijo križnih vezi, nisem več enakopraven. Trajalo bo leto in pol, da bom na vrsti, nekdo, ki ima poznanstva ali denar, pa pride na vrsto v manj kot mesecu dni. Navadni smrtniki te enakopravnosti ne občutimo. Ti vaši občutki so verjetno resnični. Verjetno vse to res deluje tako, ampak ste v primerjavi z drugimi sistemi še vedno odlični, kar zadeva ta del. Seveda to ne pomeni, da preglednosti sistema ne morete izboljšati.

Kako? Po moje bi morali narediti dve stvari. Povečati preglednost sistema od znotraj. Na primer zagotoviti pregledne čakalne vrste. V sistemu je treba prižgati čim več luči. Drugi mehanizem je konkurenčnost. Zmanjšati se morajo monopoli. Sistem v Sloveniji pa je zelo monopolističen. Konkurenca in preglednost sta prava pot.

Če sem zasebnik, bom zdravil samo tisto, kar mi prinaša dobiček. Kar pomeni, da bo javni sistem sprejemal najtežje bolnike in bo vseskozi v minusu? Kanada, ki je po mojem mnenju ideal, ima najvišji indeks človekovega razvoja (Human development index). Ta zajema vse od zdravstva, šolstva … Zdravstvo je skoraj v celoti zasebno. Kot pacient si želite, da dobite najboljšo oskrbo. Vseeno vam je, ali vas zdravijo v državni ali zasebni bolnišnici. Če pa pri tem plačate enako ceno, vam je za lastništvo bolnišnice še manj mar. Moj pogled na to je, da ni pomembno, kdo je lastnik bolnišnice, ki izvaja zdravljenje. Pomembno je, da tisti, ki financira, ni zasebnik.

Kot je to v ZDA? Sam sem velik nasprotnik ameriškega sistema zavarovanja, ki je postalo samo sebi namen. In posel sam zase. Ker pa je dobiček glavni cilj, je nazadnje še zelo drago. V ZDA je strošek upravljanja teh zavarovalnic 12 odstotkov. V Sloveniji manj kot dva odstotka. Za kakovost in enakost ni pomembno, kdo zdravi, ampak kdo plača, na kakšen način se dogovarja za to, kar se plača. Če je pogodba taka, da je v javnem interesu in ne omogoča tega, kar ste prej rekli, da jemlje samo najbolj dobičkonosne primere, potem je super, da imamo konkurenco.

Kaj mi kot državljanu pomaga državna bolnišnica, če moram čakati eno leto in pol na operacijo, potem tam dobim infekcijo, ko pridem iz operacijske dvorane, pozabijo name … To ni moja bolnišnica, ampak bolnišnica tistih, ki sedijo v njej, ali tistih, ki dobivajo politične točke. Zato je pogodba ključ za uspeh, ki mora biti nadziran z javnim interesom.

Ali lahko posnemamo ta model? Slovenija je na visoki stopnji razvoja. To lahko rečem jaz, ki gledam od zunaj. Nekateri podatki so vrhunski. Sprememba je mogoča in potrebna. Vendar je vedno navzoče vprašanje interesov. Še enkrat se spomnimo na Obamacare. Program je bilo težko izpeljati, ker je v zdravstvu največ denarja. V ZDA so vsi vodilni iz farmacevtske industrije, skoraj vsi proizvajalci medicinske tehnike so iz ZDA. Če dodamo še zavarovalnice, nam je lahko jasno, zakaj je bilo tako težko. V Sloveniji ni istih igralcev, so pa nekateri interesi, ki skrbijo za to, da je tako, kot je. Vsak sistem je ravno takšen, kot si ga kolektivno želimo.

Imamo dodatno zavarovanje, zanj nihče ne zna povedati, zakaj ga potrebujemo. Ne znamo ga niti ukiniti. Natanko to. Ko govorimo o slovenskem zdravstvenem sistemu, bi morali najprej poiskati na primer deset prednostnih ciljev, ki so v interesu državljanov. Potem pa pogledati, kaj nam stoji na poti do doseganja teh ciljev. Ta prvi korak, ki sem ga ravnokar opisal, je odgovor na vaše prvo vprašanje, kaj sploh hočemo od zdravstvenega sistema. Potem pa prideta način, kako to doseči, in seveda cena.

Denarja bo za vse želje vedno premalo. Tudi zdaj se porabi kar nekaj sredstev. To ni malo denarja. Razlike med sistemi so velike. Odgovor na to, kaj sploh hočemo, nam določa vse nadaljnje korake. Že število zdravnikov je na primer lahko precej različno. Slovenija ima v primerjavi z Avstrijo in Italijo precej manj zdravnikov.

Naši zdravniki tega nikoli ne pozabijo povedati. Tudi tega, da so preobremenjeni, ne. Iz teh podatkov bi lahko rekel, da imajo prav.

Ampak denarja za nove zdravnike ni. Ravno zato je pomembno, kaj hočemo od sistema. Podatki o številu zdravnikov na 100 tisoč prebivalcev pravijo, da imajo največ zdravnikov v Grčiji. Slovenija pa je med zadnjimi. Tu se razkriva pomembnost inteligentno postavljenega sistema. Število zdravnikov ni v neposredni korelaciji s kakovostjo sistema, s kazalniki zdravja in pričakovano življenjsko dobo. Ker bi bile potem države z največ zdravniki najboljše, a niso. Posamezni dejavnik v vsem sistemu ni nikoli odločilen. Ko se politiki osredotočijo samo za določen dejavnik in trdijo, da bodo s tem rešili zdravstvo, to samo pomeni, da ne razumejo sistema. Vaši ministri v Sloveniji so bili vsi zdravniki?

Velika večina zagotovo. Če je sistem preveč medikocentričen, kar pomeni, da je usmerjen samo na zdravnike in medicinsko tehnologijo, je to v modernem svetu eden od načinov za polom. Večine težav, ki jih morate rešiti, pa ni mogoče reševati samo z doktorji in samo z bolnišnicami. Naj vam navedem še nekaj, kar v Sloveniji ni dobro: izredno povečanje debelosti. Tudi če pogledate 10 najbolj perečih vzrokov smrti v Sloveniji, boste videli, da jih ne boste rešili samo s zdravniki in bolnišnicami. To je ekonomsko nemogoče spremljati, ker je preprosto predrago. Zato je odgovor na to, kakšen sitem želite: tisti, ki bo reševal vaše največje težave. Sistem je treba vseskozi popravljati. Danes ne umiramo zaradi istih bolezni, kot smo pred 30 leti. Sistem pa je enak.

Ali je rešitev reorganizacija? V Sloveniji že leta in leta poslušamo, da se bo zgodila, čakamo in čakamo. Razen dolgih čakalnih vrst nismo dobili nič. Več denarja verjetno nikoli ne bomo imeli. Zelo pomembno je, da to vemo. Vsi politiki, še zlasti ko kandidirajo, so tako sposobni, da rešujejo težave z več denarja. To ni posebna umetnost. Ena od najbolj temeljnih metod v zdravstvu je NNT (number needed to treat). Z njo izračunate, s katero metodo zdravljenja boste z enakimi sredstvi pozdravili več ljudi. V modernem odločanju v zdravstvu je to zelo pomembna metoda. V zdravstvu je veliko čustev, bolečine, trpljenja, vedno bi radi pomagali vsem. Vemo pa, da ne moremo pomagati vsem.

Kaj bi morali najprej popraviti? Pri nekaterih smrtnostih zaradi raka ste v svetovnem vrhu. Po raku debelega črevesja in danke ste tretji na svetu.

Kaj nam to pove? Da imate slabe prehranjevalne navade. Da imate slabo preventivo in da imate slabo zdravljenje. Pri tako dramatičnih številkah smrtnosti se mora zgoditi niz slabih ocen. To so številke tistih, ki umirajo. Po drugi strani pa ste odlični glede na umrljivost dojenčkov. V tem segmentu ste pred Švico, kljub temu da se po denarju z njo ne morete primerjati. Smrtnost dojenčkov je eden od kazalnikov kakovosti sistema. Ko se pogovarjamo o slovenskem zdravstvu, se moramo pogovarjati o številkah.

Ni vse zanič in ni vse dobro. Tako je. To je značilen politični pristop. Ljudje, ki ničesar ne vedo o stanju v sistemu, predpisujejo recepte. V Sloveniji imate konkretne primere uspehov v svetovnem merilu in imate konkretne primere velikih težav. Če se vrnemo k NNT: vsak evro, ki ga boste vložili v te težave, zaradi katerih ljudje umirajo brez potrebe, vam bo dal odlične rezultate.

Ko se začnemo pogovarjati o NNT, takoj dobimo odgovor zdravnikov, da lahko na primer operirajo samo z določenim skalpelom. Ta je takrat kot po naključju nekajkrat dražji, ampak nam zdravniki kakovostno zdravljenje lahko zagotovijo samo z njim. Ali je to samo kaprica zdravnikov ali gre za vprašanje koruptivne narave? Vse se lahko najde. Lahko gre za pritiske raznih ponudnikov, ampak moderni svet je našel rešitev tudi za to. Zapisane imamo vse zdravniške protokole. Poznamo upravljanje bolezni (tako imenovani disease managment). Kako upravljati določeno bolezen. Za vsak stadij bolezni so opisani koraki, kaj narediti in kako. Tudi to, kateri skalpel uporabiti. Vsi ti koraki in postopki pa so dokazani v znanosti. Vsaka zadeva v moderni medicini se meri. Čisto vse. V Britanski Kolumbiji v Kanadi dobi vsak bolnik na papirju podatke, kakšna je smrtnost bolnikov pri teh operacijah, koliko je bilo infekcij … Vse. Popolni striptiz.

V Sloveniji se je minister za javno upravo odločil, da bodo pri javnih uslužbencih merili, koliko delajo. Kako izmeriti narejeno v zdravstvu, je mogoče meriti delo zdravnika ali medicinske sestre? Seveda. Lahko celo povem, da so se iz medicine oziroma zdravstva vsi ti sistemi merjenja prenesli na vsa preostala področja.

Vendar dva bolnika nikoli nista enaka. Tudi za to so iznašli rešitev. Imate metode prilagoditve, kjer lahko za vsako bolnišnico izračunate težo težav bolnikov, ki so jih obravnavali. Za vsakega bolnika lahko izračunate težo težav. Za to težavnost primerov je predvidljiva smrtnost toliko in toliko.

Kdo je najboljši pri teh merjenjih? Avstralci so na primer povezali težo primerov s plačilom. Povezali so finančne podatke s kliničnimi.

Naša javna zdravstvena zavarovalnica pa se je odločila, da bo v obdobju, ko imajo manj denarja, pač znižali sredstva, ki jih dajejo bolnišnicam. Ne glede, koliko dela te opravijo. Natisnil sem si nekaj, kar se pričakuje od UKC Ljubljana: več kakovosti, izboljšanje procesov dela, skrajšanje čakalne dobe… Kdor bi naredil to vse skupaj, bi moral dobiti tudi Nobelovo nagrado.

Kaj bi rekli za slovenski zdravstveni sistem? Je dober ali slab? Lahko rečem, da je slovenski zdravstveni sistem eden od boljših v svetu, vendar so nekatere disfunkcionalnosti postale prevelike. Ne odziva se dovolj hitro s popravki, zato sistem začenja delovati sam zase. To pomeni, da zaposleni v zavarovalnicah skrbijo samo zase, ne pa za to, kako bodo dobro plačali bolnišnicam. Bolnišnice in zdravniki skrbijo samo zase, ne pa za to, kako bo z bolniki …

Kdo bi nam navadnim državljanom moral pomagati prej, politiki ali zdravniki? V Sloveniji imate ljudi, ki te stvari razumejo. Njim bi morali dati mandat, da to uredijo.

Ampak zakaj jim ga ne damo? Menim, da je pri tem pomembna vloga medijev. Zelo verjamem v moč medijev.

Vi ste malce pristranski. Mogoče tudi sem. Ne more biti napredne in svobodne države brez svobodnih medijev, čeprav se zavedam, da absolutne svobode medijev ni nikjer. Če ni svobode medijev, potem ni nikogar, komur bi polagali račune o javnem interesu. Naslednje vprašanje pa je, kako bodo mediji postavljali prava vprašanja. Velikokrat so mediji izkoriščeni za vojno med različnimi plemeni v zdravstvu, pa tega niti ne vedo.

V Angliji vsako leto objavijo zemljevid dežele, kjer se takoj vidi, v katerih regijah se dela dobro in v katerih slabo. Ko imate take podatke, lahko mediji pridejo in vprašajo: zakaj ste pa vi porabili naš denar. Potem bodo morali vsi zdravniki spremljati razvoj in ne bodo smeli biti glavni zaviralec razvoja. Zdravniški poklic je lahko glavna težava, če bodo ščitili standarde in odnose iz preteklosti. Vsi vemo, da je moč zdravniške profesije ogromna.

Če bodo številke jasne, bodo težko rekli, da se z mediji ne morejo pogovarjati, ker nismo stroka. Če obstajajo izmerjene številke, potem so te sodnik zase. In takrat ni nihče nad resnico, tudi zdravnik ne.

Ali je javno zdravstvo dolgoročno sploh mogoče? Po zadnji finančni krizi je vse bolj vprašanje, ali si javne blagajne to lahko privoščijo. Lahko se omogoči javni interes za zdravje s pomočjo javnega in zasebnega zdravstva. Treba je samo določiti, kateri so javnozdravstveni interesi Slovenije, da bi lahko sprejeli odločitev, koga bomo za to plačali in kako.

Kako danes stroka v tujini gleda na UKC Ljubljana? Ali je to še spoštovana ustanova? UKC Ljubljana je bil pojem za nekdanjo Jugoslavijo. Danes bi vam lahko odgovoril samo to, da na njihovi spletni strani ni nobenih kazalnikov, ki so standard v vsaki klinični organizaciji. Če bi bili objavljeni, potem zdaj ne bi ugibali, ali je dobra ali ni. Za vsak oddelek in vsakega zdravnika bi lahko vedeli, ali so dobri ali ne.

Kaj lahko vi kot strokovnjak poveste o zdravstvu države, ki nima srčne kirurgije za otroke? Obstajajo pravila. Če izvajate operacije srca, potem morate izvesti 400 operacij na leto, da bi lahko dobili sploh akreditacijo. Potem se merijo še smrtnost med operacijo, po operaciji, bolnikovo življenje v naslednjih treh letih … Glede na veličino države se morate odločiti, kaj boste imeli in česa ne. Ni dovolj imeti samo zdravnike, ampak tudi dovolj veliko število pacientov, da bi lahko imeli zagotovljeno kakovost.

Moje osebno mnenje pa je, da se dogajajo politične bitke, ker je prevelika osredotočenost samo na UKC. Osredotočenost samo na eno ustanovo odvrača pozornost od tega, da bi se pogovarjali o vsem sistemu. Vi ste po neki diagnozi tretji na svetu po smrtnosti raka na debelem črevesju, vendar se o tem nihče ne pogovarja. To je defokusiranje. Umirajo vam tisoči, vi pa se ukvarjate samo z institucijo, v kateri je koncentracija moči in denarja. Vendar tam niso vse rešitve. Bog pomagaj sistemu, ki bi bil odvisen od ene same institucije. Na srečo mislim, da v Sloveniji ni tako.

Koliko pa stane tehnični sistem, ki nam bo zagotavljal vse te številke za merjenje? Že zdaj je mnenje, da je ogromno birokracije, ki nikomur ne koristi. Zadeve opravljajo samo zato, da jih opravljajo. Podatki pa so neobdelani, neanalizirani. In kar je najpomembneje: ne sporočijo jih nazaj v ambulanto, kjer so jih zapisovali. Zdravniki, medicinske sestre, administratorji, vsi nekaj pišejo. A ne dobijo povratne informacije. Torej ne gre za dodatne ljudi, ampak za to, da obstoječi delajo prave stvari. Povratna informacija mora biti, da bodo ljudje videli smisel tega, kar delajo. Vsi, ki delamo, v vsakem trenutku vemo, ali delamo nekaj, kar ima smisel, ali nekaj, kar ga nima. Ko bodo medicinske sestre in zdravniki videli, da zaradi tega umira manj ljudi, potem bo sistem sam od sebe začel proizvajati pozitivne stvari.

Katere bolnišnice v sistemu javnega zdravstva in katere v zasebnem sistemu so v naši regiji trenutno najbolje zapisane med stroko? Odvisno, kaj vas boli. Zmeraj pa bi rekel, naj gredo v to bolnišnico k temu zdravniku. Obstajajo pa tudi institucije, ki bi jih zagotovo odsvetoval, ker vem, kako delajo. Težko rečem, katera ustanova je najboljša. Verjetno so tudi v UKC nekateri hodniki, ki peljejo v raj, nekateri pa v pekel.

Zakaj človek z vašimi izkušnjami iz medicine preide v medije in konča kot direktor ene od največjih medijskih hiš na Hrvaškem? Veliko sem delal z mediji. Pripravil sem tudi, če sem malo neskromen, dve sijajni medijski kampanji, in sicer za preprečevanje kajenja in kampanjo za zdravo prehrano. Organiziral sem največji zajtrk na svetu, da bi ljudem dopovedal, da je pomembno, kdaj in kaj jedo. Naš zajtrk, ki se ga je udeležilo 54 tisoč ljudi, so objavili po vseh svetovnih medijih. Tudi CNN in BBC.

Veliko sem delal z mediji, saj mediji lahko zelo vplivajo na zdravje ljudi, ker včasih lahko bolj vplivajo na ljudi kot medicina. Večina najsmrtonosnejših bolezni je povezanih z navadami. Istočasno sem imel nekaj nesoglasij, povezanih s tem, kako postaviti zdravstveno politiko. Ko je prišla ponudba, sem se odločil, da je rešitev v drugi vrsti. Držal sem se načela, da največkrat ne morete rešiti ničesar, če delujete neposredno. Največkrat morate narediti ovinek. Za zdravje Hrvatov sem se poskušal bojevati skozi medije.